De verpleeghuisparadox

De titel van dit bericht had moeten worden gegeven aan Een studie die in 2022 werd gepubliceerd. Ik heb die publicatie tot voor kort gemist, misschien vanwege de weinig informatieve titel: “Verpleeghuiskwaliteit, COVID-19-sterfgevallen en overmatige sterfte.” Niets wijst op wereldschokkende bevindingen.

De gevolgtrekking uit het lange artikel is het tegenovergestelde van wat velen zouden hebben gedacht: hoe groter de mitigatie-inspanningen in Amerikaanse verpleeghuizen, hoe groter de hoger het dodental tijdens de pandemie. Die inspanningen zijn er niet alleen grotendeels niet in geslaagd de Covid-sterfte terug te dringen, maar ze hebben ook het aantal niet-Covid-sterfgevallen vergroot. Hoe meer ze probeerden te verzachten, hoe slechter de uitkomst was.

Een werkversie van het artikel werd in oktober 2020 verspreid. Het eerste manuscript werd in maart 2021 bij het tijdschrift ingediend en het kostte de auteurs tien maanden om de definitieve versie in te dienen, veel langer dan de gebruikelijke tijdlijn. Ik neem aan dat de auteurs de resultaten niet hadden verwacht, maar ze toch moedig accepteerden. Om hun validiteit te garanderen, voegden ze meer gegevens toe en voerden ze buitengewone ‘robuustheidsanalyses’ uit. Het lijkt erop dat de auteurs hard hebben gewerkt om de reviewers (waarschijnlijk anoniem) tevreden te stellen, die er waarschijnlijk de voorkeur aan gaven dat het manuscript begraven werd.

Ik heb drie voorbeelden van de belangrijkste resultaten uit Tabel 3 samengesteld, getallen gemarkeerd en pijlen toegevoegd.

Zonder op een technische verklaring in te gaan, vertellen de hierboven gemarkeerde cijfers ons dat de totale sterfte in Amerikaanse verpleeghuizen verband hield met hun kwaliteitsscore: hoe hoger de kwaliteit, hoe hoger de kwaliteit. hoger het aantal sterfgevallen. Deze resultaten zijn consistent in drie opeenvolgende perioden: mei tot en met september 2020, september tot en met december 2020 en december 2020 tot en met april 2021. Bovendien werd de relatie tussen kwaliteitsrangschikking en sterfte in de loop van de tijd sterker. Het is ook “monotoon;” namelijk waargenomen in elk opeenvolgend paar kwaliteitsranglijsten. (De groep met 1-sterrenranglijst ontbreekt omdat deze als referentie voor anderen dient.)

Waarom was de kwaliteitsscore van een verpleeghuis gerelateerd? direct, in plaats van omgekeerd, tot sterfte door alle oorzaken tijdens de pandemie? Het antwoord wordt ook weergegeven in Tabel 3: hoe hoger de rangschikking, hoe hoger het aantal niet-covid sterfgevallen.

Was de kwaliteitsscore van een verpleeghuis omgekeerd geassocieerd met Covid-sterfte? 

Alleen in de eerste periode zien we een omgekeerde associatie (drie opeenvolgende negatieve getallen). En het was onvoldoende om de directe associatie met niet-Covid-sterfte te ontkennen.

Waarom steeg de niet-Covid-sterfte terwijl de kwaliteit van een verpleeghuis hoger was? 

De auteurs stellen de meest waarschijnlijke causale verklaring voor. De kwaliteitsbeoordeling was een surrogaat voor het naleven van de mitigatierichtlijnen. Hoe hoger de kwaliteit van een verpleeghuis, hoe strikter de officiële richtlijnen werden gevolgd. En die richtlijnen hadden een breed scala aan nadelige gevolgen, die de auteurs omschrijven als “ongelukkige nadelen van dit vroege beleid die een negatieve invloed hadden kunnen hebben op de gezondheid van verpleeghuisbewoners.”

Onder verwijzing naar relevante onderzoeken specificeren zij enkele van de mechanismen: extreme isolatie, die dodelijk kan zijn bij de ziekte van Alzheimer; maaltijden zonder toezicht die tot gewichtsverlies leiden; een gebrek aan gemeenschappelijke activiteiten, waardoor de lichaamsbeweging werd verminderd en de tijd die in bed werd doorgebracht, toenam; en een grote achteruitgang in de reguliere medische zorg voor kwetsbare, oudere bewoners. Deze plausibele mechanismen zijn op gruwelijke wijze gedocumenteerd persoonlijke verhalen.

Op twee hoofdpunten wijk ik af van de auteurs. Ten eerste zeggen ze geen woord over de substantiële verkeerde toeschrijving van sterfgevallen aan Covid. Ten tweede, en nog belangrijker, zijn zij van mening dat de vaccinatie van verpleeghuisbewoners begin 2021 een belangrijke rol heeft gespeeld. 

Ik heb verschillende essays aan dit onderwerp gewijd (De Covid-pandemie: onconventionele analytische essays). De effectiviteit van Covid-vaccins tegen Covid-dood was tijdelijk en op zijn best middelmatig. Hoogstwaarschijnlijk was dat zo bijna nul or negatief bij kwetsbare ouderen.

Inmiddels wordt algemeen erkend dat Covid-vaccins het risico op infectie niet hebben verminderd, maar ambtenaren beweren nog steeds dat ze het risico op overlijden bij besmetting hebben verminderd. Met behulp van gegevens uit Tabel 1 in het artikel zal ik aantonen dat het sterftecijfer (CFR) niet daalde tijdens de vaccinatiecampagne. Evenmin hebben de Covid-vaccins de Covid-XNUMX-sterfte en de sterfte door alle oorzaken in die kwetsbare bevolkingsgroep verminderd. Ten slotte zal ik de gegevens uit het artikel gebruiken om ruwe schattingen te maken van de extra sterfte in Amerikaanse verpleeghuizen en het aandeel dat moet worden toegeschreven aan schadelijke mitigatie-inspanningen.

De auteurs rapporteerden alleen cumulatieve cijfers op vier tijdstippen, ongelijk verdeeld. De laatste periode omvatte de vaccinatiecampagne (vanaf januari 2021). Mijn onderstaande tabel toont de cijfers van Covid-gevallen en sterfgevallen in elke periode en in totaal (bijna een jaar). 

De CFR, zoals berekend op basis van de gegevens van het artikel, is de afgelopen periode niet afgenomen, ondanks een hoge vaccinatiegraad in verpleeghuizen. Deze was vrijwel identiek aan de CFR in de eerste periode en hoger dan de CFR in de tweede periode.

Op basis van CDC-gegevens was dat ongeveer 25% van de Covid-sterfgevallen in de VS verkeerd toegeschreven in de eerste vijf maanden van 2021. Deze sterfgevallen werden veroorzaakt door andere onderliggende aandoeningen en zouden ook hebben plaatsgevonden als er geen pandemie was geweest. Ze hebben niet bijgedragen aan de oversterfte. Als we de correctie toepassen op de laatste periode (winter/lente), bedroeg het aantal werkelijke Covid-sterfgevallen 2.3 (in plaats van 3.1) en was de CFR 16.2% (2.3/14.22), vergelijkbaar met de CFR in de onmiddellijke voor- vaccinatie periode.

Beide berekeningen leiden tot dezelfde conclusie. De CFR tijdens de vaccinatieperiode was vergelijkbaar met de CFR in een eerdere periode, zowel in de eerste als in de tweede periode.

De volgende tabel toont de maandelijkse sterftecijfers (Covid, niet-Covid en alle oorzaken) in dezelfde perioden. Deze tarieven (per 100 bedden) zijn berekend door het periodetarief te delen door het aantal dagen in de periode en te vermenigvuldigen met 30.

In de laatste rij heb ik het aantal sterfgevallen door alle oorzaken per 100 inwoners (%) geschat door er rekening mee te houden schattingen van de bezetting in elke periode. 

Als we de vorige correctie toepassen op de derde periode (winter/lente), bedroeg het aantal echte Covid-sterfgevallen 0.49 in plaats van 0.66, en het aantal niet-Covid-sterfgevallen 1.81 in plaats van 1.64. Deze tarieven (per 100 bedden) zijn vergelijkbaar met de overeenkomstige tarieven in de eerste periode (0.46 en 1.76). Als rekening wordt gehouden met een lagere bezetting, zijn ze iets hoger. Hoe dan ook, het maandelijkse aantal Covid-sterfgevallen tijdens de vaccinatieperiode was niet lager dan het aantal in de eerste periode zonder vaccins.

De tussenperiode was het kortst. Zoals elk jaar werd verwacht, was de maandelijkse sterfte door alle oorzaken in de herfst hoger dan in de zomer, maar dit lijkt alleen te wijten te zijn aan de hogere Covid-sterfte. Dit zou echter niet het geval kunnen zijn, aangezien de verkeerde toeschrijving van sterfgevallen aan Covid tijdens de pandemie waarschijnlijk in wisselend tempo bleef voortduren. Tijdsafhankelijke variatie in verkeerde attributie, die moeilijk in te schatten is, voegt enige onzekerheid toe aan elk onderzoek naar trends in de sterfte door Covid.

Hoe dan ook, de sterfte door alle oorzaken per 100 inwoners verschilde niet wezenlijk tussen winter/lente en herfst (laatste rij). Noch het eventuele voordeel van Covid-vaccins, noch de (onbetwistbare) dodelijkheid ervan op korte termijn wordt weerspiegeld in de sterfte door alle oorzaken. De frequenties waren laag.

In totaal sterft maandelijks ongeveer 3.2% van de inwoners. Dat is bijna 40% in één jaar tijd. Kunnen we de oversterfte in deze kwetsbare bevolkingsgroep inschatten?

Hieronder vindt u ruwe berekeningen, samen met heuristische argumenten.

Het hoge sterftecijfer onder mensen die in een verpleeghuis worden opgenomen is bekend, maar de gegevens zijn schaars. Een Amerikaans onderzoek daterend uit 2012–2013 werd een jaarlijkse sterfte van 35% gerapporteerd onlangs toegelaten bewoners. Bewoners die gedurende één jaar worden geobserveerd, zijn echter op verschillende tijdstippen eerder opgenomen. Sommigen van hen zijn ouder maar wellicht gezonder (overlevenden). Een Noorse studie van de nieuw opgenomen bewoners vond een stabiele sterfte van het overlevende cohort gedurende drie jaar follow-up. Jaarlijks sterft ongeveer een derde van het resterende cohort.

Als de verwachte (“normale”) sterfte in Amerikaanse verpleeghuizen tijdens de pandemie 33% bedroeg, bedroeg de extra sterfte over twaalf maanden ongeveer 12%. En als de verwachte sterfte slechts 20% bedroeg, bedroeg de oversterfte ongeveer 30%.

Hoewel het dodental erg hoog was, werden de levens van veel mensen waarschijnlijk met maanden en niet met jaren verkort.

Hoeveel van de extra sterfte kan worden toegeschreven aan nutteloze en schadelijke mitigatie-inspanningen, zoals onthuld in het artikel? Ik bied een voorlopig bereik van schattingen. 

Tabel 3 toont schattingen van de oversterfte in elke periode voor een kwaliteitsscore van 2 sterren of hoger, vergeleken met verpleeghuizen met een score van 1 ster. Het combineren van deze getallen door eenvoudige wiskundige resultaten ongeveer 10% extra sterfte in verpleeghuizen met twee tot vijf sterren gedurende een periode van bijna een jaar.

Als de laagst gerangschikte verpleeghuizen (1 ster) een ruwe schatting maken van de verwachte sterfte zonder enige verzachting, was de tol van de mitigatie-inspanningen (10%) verantwoordelijk voor een derde (10/30) tot de helft (10/20) van de extra sterfte in twaalf maanden.

Is mijn schattingsbereik plausibel? Kunnen we minstens een derde van de extra sterfte in verpleeghuizen toeschrijven aan mitigatie-inspanningen? Had het nog hoger kunnen zijn?

Ik denk dat de auteurs van het artikel niet verrast zouden zijn. Ze schrijven bijvoorbeeld (pagina 14):

In de laatste van deze drie periodes (rij 21) kenden vijfsterrenwoningen in totaal 17.5 procent meer sterfgevallen dan éénsterwoningen... Volgens onze schattingen zijn al deze extra sterfgevallen te wijten aan niet-Covid-oorzaken.

Een anonieme verpleeghuisexpert, die gegevens van de 15,000 faciliteiten van het land analyseerde, deed dat wel geciteerd in november 2020: “…voor elke twee COVID-19-slachtoffers in de langdurige zorg is er een ander die voortijdig stierf door andere oorzaken.” En de zaken werden die winter nog erger. 

ik heb gestudeerd het aandeel van de niet-Covid-overmatige sterfgevallen in de VS, in Arizona, in mijn provincie Arizona en in Israël. De resultaten waren consistent. Minstens 15% en maximaal een derde van de extra sterfte kan worden toegeschreven aan de paniekreactie in al zijn vormen, inclusief nutteloze inspanningen om de gevolgen ervan te beperken. Dat aandeel moet hoger zijn geweest onder de kwetsbare populatie van verpleeghuizen. Lager was het zeker niet.

De studie die ik hier besprak had in de reguliere media moeten verschijnen. De bevindingen zijn solide en verwoestend. Ik vermoed dat weinigen er van gehoord hebben. Dat is niet verrassend, echter.