De respons van de WHO en de pandemie – Moet bewijsmateriaal ertoe doen?

[Volledige PDF van het rapport is hieronder beschikbaar]

De grondbeginselen van beleidsontwikkeling

Alle interventies op het gebied van de volksgezondheid brengen kosten en baten met zich mee, en normaal gesproken worden deze zorgvuldig afgewogen op basis van bewijsmateriaal uit eerdere interventies, aangevuld met deskundigenadvies waar dergelijk bewijsmateriaal beperkt is. Een dergelijke zorgvuldige beoordeling is vooral belangrijk wanneer de negatieve effecten van interventies onder meer bestaan ​​uit beperkingen van de mensenrechten en langetermijngevolgen door verarming. 

Reacties op pandemieën zijn daar een duidelijk voorbeeld van. De wereld is zojuist uit de Covid-19-gebeurtenis tevoorschijn gekomen, wat een uitstekend voorbeeld had moeten zijn, aangezien brede nieuwe beperkende interventies op grote schaal aan de bevolking werden opgelegd, terwijl sommige landen goede vergelijkingspunten bieden door de meeste van deze beperkingen te vermijden.

De WHO noemt dergelijke maatregelen Public Health and Social Measures (PHSM), waarbij ook de grotendeels synonieme term niet-farmaceutische interventies (NPI) wordt gebruikt. Zelfs als we ervan uitgaan dat landen de volledige soevereiniteit over hun nationale beleid zullen blijven genieten, zijn de aanbevelingen van de WHO van belang, al was het maar vanwege epistemisch gezag of het vormen van verwachtingen. In 2021 heeft de WHO een PHSM-werkgroep die momenteel een onderzoeksagenda over de effecten van PHSM. Als onderdeel van deze opdracht wordt verwacht dat de WHO haar aanbevelingen over PHSM rigoureus zal herbekijken om de lessen uit Covid-19 te weerspiegelen. Het is de bedoeling dat dit proces in 2030 voltooid is. 

Het is daarom merkwaardig dat de WHO, zonder enige vergelijking te geven van de kosten en baten van Covid-19, in 2023 een bijeenkomst met belanghebbenden op het gebied van de volksgezondheid uit 21 landen heeft afgesloten met een oproep tot actie aan alle landen “om PHSM te positioneren als een essentiële tegenmaatregel naast vaccins en therapieën voor paraatheid en respons op epidemieën en pandemieën.” Nu de lidstaten eind mei zullen stemmen om WHO-aanbevelingen te doen in het kader van de International Health Regulations (IHR) effectief bindend“Als je je ertoe verbindt de aanbevelingen van de directeur-generaal op te volgen voordat ze worden gedaan, zou je verwachten dat deze aanbevelingen gebaseerd zouden zijn op een grondige en transparante evaluatie die het opleggen ervan rechtvaardigt.”

IHR-benchmarks

In 2019 definieerde de WHO ‘benchmarks for International Health Regulations (‎IHR)‎ capaciteiten', waar PHSM niet onder viel. Hoewel de IHR nog steeds wordt herzien, zijn de benchmarks in 2024 geactualiseerd als 'benchmarks voor het versterken van de capaciteit voor noodsituaties op het gebied van de gezondheidszorg.' De update bevat nieuwe benchmarks voor PHSM, die volgens de WHO “een onmiddellijke en cruciale rol spelen in de verschillende stadia van noodsituaties op gezondheidsgebied en bijdragen aan het verminderen van de lasten voor de gezondheidszorgsystemen, zodat essentiële gezondheidszorgdiensten kunnen blijven bestaan ​​en effectieve vaccins en therapieën kunnen worden ingezet.” kunnen worden ontwikkeld en ingezet waarbij de effecten worden gemaximaliseerd om de gezondheid van gemeenschappen te beschermen.”

In het nieuwe document zou PHSM “variëren van surveillance, contacttracering, het dragen van maskers en fysieke afstand tot sociale maatregelen, zoals het beperken van massabijeenkomsten en het aanpassen van de openingen en sluitingen van scholen en bedrijven.” Er is een nieuwe benchmark voor PHSM opgenomen. Om bijvoorbeeld te voldoen aan het niveau van ‘aangetoonde capaciteit’, wordt nu van staten verwacht dat ze ‘het PHSM-beleid en de implementatie ervan herzien en aanpassen op basis van tijdige en regelmatige beoordeling van gegevens’ en dat ze ‘overheidsmechanismen opzetten met goed gedefinieerde governance’. en mandaten om relevante PHSM te implementeren.”

Het document erkent echter ook dat PHSM “onbedoelde negatieve gevolgen kan hebben voor de gezondheid en het welzijn van individuen, samenlevingen en economieën, zoals door het vergroten van de eenzaamheid, voedselonzekerheid, het risico op huiselijk geweld en het verminderen van het gezinsinkomen en de productiviteit” [ dwz de armoede vergroten]. Dienovereenkomstig is er nog een nieuwe maatstaf geïntroduceerd: “De bescherming van het levensonderhoud, de bedrijfscontinuïteit en de continuïteit van onderwijs- en leersystemen is aanwezig en functioneert tijdens noodsituaties op gezondheidsgebied.” Er lijken nu verstoringen van met name het onderwijs te worden verwacht tijdens noodsituaties op gezondheidsgebied, zoals weerspiegeld in benchmarks met betrekking tot “beleid voor alternatieve modaliteiten om schoolmaaltijden en andere schoolgerelateerde en schoolgebaseerde sociale bescherming te verstrekken wanneer scholen vanwege noodsituaties gesloten zijn.” Hoewel deze benchmark mogelijk geworteld is in een erkenning van de schade van de reactie op Covid-19, illustreert deze benchmark ook de mate waarin de gebeurtenis rond Covid-19 nu vorm geeft aan het idee van hoe een pandemische reactie eruit ziet. Geen enkele andere pandemie of noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid is ooit aangepakt met een even langdurige verstoring van de economie of het onderwijs. 

Bovendien verwachten benchmarks voor grenscontrolemaatregelen nu dat staten “wetgeving ontwikkelen of bijwerken (relevant voor screening, quarantaine, testen, contacttracering, enz.) om de implementatie van internationale reisgerelateerde maatregelen mogelijk te maken.” Om aan de benchmark van ‘aangetoonde capaciteit’ te voldoen, moeten staten ‘isolatie-eenheden opzetten om vermoedelijke menselijke of dierlijke gevallen van overdraagbare ziekten te isoleren en in quarantaine te plaatsen’.

Due onderzoek

Deze nieuwe benchmarks illustreren een opmerkelijke afwijking van de pre-Covid-richtlijnen van de WHO. De meest gedetailleerde aanbevelingen zijn vastgelegd in een rapport uit 2019 document gebaseerd op een systematische review van niet-farmaceutische interventies voor pandemische influenza. Ondanks dat SARS-CoV-2 zich op dezelfde manier verspreidt als griep, worden deze richtlijnen sinds 2020 op grote schaal genegeerd. In het document uit 2019 werd bijvoorbeeld gesteld dat grenssluitingen of het in quarantaine plaatsen van gezonde contactpersonen of reizigers “onder geen enkele omstandigheid” werden aanbevolen. Er werd aanbevolen dat de isolatie van patiënten vrijwillig zou zijn, waarbij werd opgemerkt dat sluitingen van werkplekken van zelfs zeven tot tien dagen mensen met lage inkomens onevenredig veel schade kunnen berokkenen.

Vóór 2020 waren de meeste besproken PHSM die nu door de WHO worden voorgesteld, nooit op grote schaal geïmplementeerd en waren de gegevens over de effecten ervan dan ook schaars. In de review uit 2019 werd bijvoorbeeld aanbevolen om maskers te dragen als ze symptomatisch zijn en in contact zijn met anderen, en zelfs “voorwaardelijk aanbevolen” om maskers te dragen als ze asymptomatisch zijn tijdens ernstige pandemieën, puur gebaseerd op “mechanistische plausibiliteit”. Inderdaad, twee meta-analyses uit de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) naar gezichtsmaskers die in 2020 zijn gepubliceerd, is geen significante vermindering van de overdracht van griep of griepachtige ziektes gebleken. 

Tegenwoordig hebben we een overvloed aan bewijsmateriaal over de effecten van PHSM tijdens het Covid-tijdperk. Toch kan er nauwelijks meer onenigheid bestaan ​​over de werkzaamheid. A Royal Society-rapport concludeerde dat lockdowns en maskermandaten de overdracht verminderden en dat de strengheid ervan in verband stond met de effectiviteit ervan. Ondertussen, een meta-analyse schat dat de gemiddelde lockdown in Europa en Noord-Amerika de Covid-sterfte op korte termijn met slechts drie procent heeft verminderd (omstreeks 2005). hoge kosten) en een bijgewerkte Cochrane recensie nog steeds geen bewijs gevonden voor de effectiviteit van maskers in gemeenschapssettings (laat staan ​​maskermandaten) in RCT’s. Het lagere niveau van beperkingen in de Scandinavische landen hield verband met enkele van de beperkingen laagste extra sterfte door alle oorzaken in de wereld tussen 2020 en 2022, inclusief Zweden, dat nooit zijn toevlucht heeft genomen tot algemene lockdowns of mandaten heeft gemaskeerd. 

Nieuwe aanbevelingen

Ondanks het wisselende bewijs van effectiviteit en schade, en het lopende zeven jaar durende evaluatieproces van de WHO, is de WHO begonnen met het herzien van de aanbevelingen over PHSM. De eerste publicatie van het onlangs gelanceerde initiatief Preparedness and Resilience for Emerging Threats (PRET) van de WHO, getiteld 'Planning for respiratoire pathogenenpandemieën', pleit voor een “voorzorgsaanpak van infectiepreventie in een vroeg stadium” die “levens zal redden” en vertelt beleidsmakers dat ze “Wees bereid om strenge PHSM toe te passen, maar voor een beperkte periode om de daarmee samenhangende onbedoelde gevolgen voor de gezondheid, het levensonderhoud en andere sociaal-economische gevolgen te minimaliseren.” Deze aanbevelingen zijn niet gebaseerd op een systematische review van nieuw bewijsmateriaal, zoals werd geprobeerd in de grieprichtlijnen van 2019, maar grotendeels op ongestructureerde, op meningen gebaseerde compilaties van ‘lessons Learned’ van commissies die door de WHO zijn bijeengeroepen.

De 2023-versie van de 'WHO'Epidemieën beheren' handboek, voor het eerst gepubliceerd in 2018 en bedoeld om het personeel van de WHO-landen en de ministeries van Volksgezondheid te informeren, illustreert dit gebrek aan bewijsbasis. Een vergelijking van beide edities van hetzelfde document laat een duidelijke normalisering zien van de PHSM uit het Covid-19-tijdperk. In de eerdere versie werd bijvoorbeeld aanbevolen dat zieke mensen maskers dragen tijdens ernstige pandemieën als ‘extreme maatregel’. Het herziene handboek beveelt nu aan om iedereen, ziek of gezond, te maskeren, niet alleen tijdens ernstige pandemieën, maar zelfs bij seizoensgriep. Het bedekken van gezichten wordt duidelijk niet langer als een “extreme maatregel” beschouwd, maar wordt genormaliseerd en voorgesteld als vergelijkbaar met het wassen van de handen.

Elders stond in de 2018-versie van ‘Managing Epidemics’:

We hebben ook gezien dat veel traditionele inperkingsmaatregelen niet langer efficiënt zijn. Ze moeten daarom opnieuw worden bekeken in het licht van de verwachtingen van mensen over meer vrijheid, inclusief bewegingsvrijheid. Maatregelen zoals quarantaine bijvoorbeeld, die ooit als een feit werden beschouwd, zouden voor veel bevolkingsgroepen vandaag de dag onaanvaardbaar zijn.

De editie van 2023 herziet dit in:

We hebben ook gezien dat het lastig is veel traditionele inperkingsmaatregelen in te voeren en vol te houden. Maatregelen als quarantaine kunnen op gespannen voet staan ​​met de verwachtingen van mensen over meer vrijheid, inclusief bewegingsvrijheid. Digitale technologieën voor het traceren van contacten werden gebruikelijk als reactie op Covid-19. Deze brengen echter privacy-, veiligheids- en ethische zorgen met zich mee. Inperkingsmaatregelen moeten opnieuw worden bekeken in samenwerking met de gemeenschappen die erdoor worden beïnvloed.

De WHO beschouwt quarantaine niet langer als inefficiënt en onaanvaardbaar, maar slechts als “een uitdaging om in te voeren en in stand te houden” omdat het in strijd kan zijn met de verwachtingen van mensen. 

Een nieuwe sectie over 'infodemics' geeft advies over hoe we met de verwachtingen van mensen kunnen omgaan. Staten worden nu aangemoedigd om een ​​“infodemisch managementteam” op te zetten dat “desinformatie en desinformatie zal ontkrachten die een negatieve impact op de gezondheid van mensen en gemeenschappen kunnen hebben, met respect voor hun vrijheid van meningsuiting.” Ook hier wordt geen bewijs geleverd waarom dit nieuwe gebied van aanbevelingen nodig is, hoe de 'waarheid' wordt beslecht in zulke complexe en heterogene situaties, of hoe potentiële negatieve effecten van verstikkende uitwisseling van informatie en discussie over complexe kwesties zullen worden aangepakt.

Infodemisch management in de praktijk

Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur-generaal van de WHO stelde onlangs de wereld gerust in een toespraak: 

Laat ik duidelijk zijn: de WHO heeft niemand iets opgelegd tijdens de Covid-19-pandemie. Geen lockdowns, geen maskermandaten, geen vaccinmandaten. We hebben niet de macht om dat te doen, we willen het niet en we proberen het niet te krijgen. Het is onze taak om regeringen te ondersteunen met op feiten gebaseerde begeleiding, advies en, indien nodig, voorraden, om hen te helpen hun bevolking te beschermen.

Dit is niet het enige voorbeeld van de WHO die een proactieve strategie van ‘infodemisch management’ hanteert, zoals zij staten aanbeveelt te doen. De laatste versie van de pandemieovereenkomst bevat een nieuwe paragraaf:

Niets in de WHO-pandemieovereenkomst mag worden geïnterpreteerd als een manier om het secretariaat van de Wereldgezondheidsorganisatie, met inbegrip van de directeur-generaal van de WHO, enige bevoegdheid te verlenen om de binnenlandse wetten of het beleid van een partij te leiden, te bevelen, te wijzigen of anderszins voor te schrijven, of om anderszins vereisten opleggen aan de Partijen om specifieke acties te ondernemen, zoals het verbieden of accepteren van reizigers, het opleggen van vaccinatiemandaten of therapeutische of diagnostische maatregelen, of het implementeren van lockdowns.

Deze laatste bewering is vooral opmerkelijk omdat het de voorgestelde IHR-wijzigingen negeert die de pandemieovereenkomst begeleiden, waardoor landen zich ertoe verbinden toekomstige aanbevelingen over PHSM op te volgen binnen een juridisch bindende overeenkomst, terwijl de Pandemische Overeenkomst dergelijke voorstellen niet bevat. 

De WHO belooft 'regeringen te ondersteunen met op bewijs gebaseerde richtlijnen', maar lijkt PHSM-aanbevelingen te promoten die in strijd zijn met hun eigen richtlijnen zonder enige duidelijke nieuwe bewijsbasis. Gezien het feit dat landen het goed hebben gedaan zonder zeer restrictieve maatregelen te nemen, en gezien de langetermijneffecten van een verminderd onderwijs en een verminderde economische gezondheid op de menselijke gezondheid, lijkt het beginsel van ‘geen schade toebrengen’ meer voorzichtigheid te vergen bij het toepassen van dergelijk consequent beleid. Beleid heeft behoefte aan een wetenschappelijke basis om de adoptie ervan te rechtvaardigen. Gezien het traject van natuurlijke uitbraken, in tegenstelling tot wat de WHO beweert, wel niet toenemendlijkt het relevant om dit van de WHO te verwachten voordat zij de lidstaten ertoe aanzetten de gezondheid en het economische welzijn van hun bevolking in gevaar te brengen de volgende keer dat er een pandemie of een noodsituatie op gezondheidsgebied wordt uitgeroepen.

De-WHO-en-pandemische-reactie-zou-bewijs-kwestie moeten zijn