Waar stemmen de lidstaten van de WHO precies voor?

[Volledige PDF van het rapport is hieronder beschikbaar]

Nu de lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderhandelen over nieuwe overeenkomsten om het beheer van pandemieën te centraliseren met een jaarlijks budget van meer dan $ 31.5 miljardzou het redelijk zijn om aan te nemen dat iedereen duidelijk wist wat een pandemie eigenlijk is. Verrassend genoeg is dit niet het geval. Hoewel landen over twee maanden over een nieuwe stemming zullen stemmen Pandemische overeenkomst en amendementen Volgens de International Health Regulations (IHR) om de WHO brede autoriteit te geven over het beheer van pandemieën, bestaat er geen universeel aanvaarde definitie van ‘pandemie’. Welke mate van ernst is vereist? Hoe wijdverspreid moet het zijn? Welk deel van de bevolking moet gevaar lopen? 

Een uitbraak van een verkoudheid die de grenzen overschrijdt, past in veel definities van een pandemie, net als een herhaling van de middeleeuwse Zwarte Dood. Internationale overeenkomsten worden normaal gesproken gevormd rond een definieerbaar probleem, maar de wereld staat op het punt tientallen miljarden te investeren zonder een solide basis om de kosten en baten te voorspellen. Met andere woorden: er bestaat geen duidelijke overeenstemming over waar de Wereldgezondheidsvergadering feitelijk mee instemt.

Een geschiedenis van pandemieën

Als we het nu over een pandemie hebben, bedoelen we meestal de wereldwijde verspreiding van SARS-CoV-2 die in 2019 begon. Het woord roept beelden op van lege straten en gesloten markten, van gemaskerde gezichten en stille mensen die anderhalve meter uit elkaar staan. Dit stimuleert het gevoel van urgentie waarop beleidsmakers momenteel reageren door het ontwerpen van nieuwe pandemiedocumenten. Veel documenten over preventie, paraatheid en respons (PPPR) op pandemieën suggereren dat dit beleid een essentieel antwoord is door te beweren dat: 50% kans van een Covid-19-achtige pandemie in de komende 25 jaar of verwijzend naar de economische kosten van Covid-19 ter ondersteuning claims over rendement op investeringen. Deze benadering is problematisch omdat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen de directe kosten van de ziekte en de effecten van de zeer ongebruikelijke reactie. 

De etymologie van het woord ‘pandemie’ komt van de oud-Griekse wortel dêmos (δῆμος, mensen, bevolking) met de verwante ‘epidemie’ en ‘pandemie’. Het voorvoegsel pan- (Oudgrieks πάν) betekent over het algemeen alles of elke; pandemie is dus afgeleid van het oud-Griekse concept πάνδημος (van of behorend tot het hele volk, publiek). De term verwijst meestal naar infectieziekten, hoewel sommige vormen van pandemie breder in de omgangstaal kunnen worden gebruikt, bijvoorbeeld door te spreken van een ‘pandemie van obesitas’. Wat pandemieën (en epidemieën) onderscheidt van endemische ziekten is dat ze in relatief korte tijd en boven de normale verwachting een groot aantal mensen treffen. Wat pandemieën in de hoofden van mensen onderscheidt van epidemieën is een grotere geografische spreiding over de nationale grenzen heen.

Enkele van de ergste pandemieën uit de geschiedenis volgden Europese verovering van Amerika, waardoor nieuwe ziekteverwekkers naar een immunologisch naïeve bevolking worden gebracht. Dergelijke omstandigheden bestaan ​​niet in de huidige geglobaliseerde wereld. Andere verwoestende pandemieën werden veroorzaakt door bacteriën als cholera of de pest, waarbij de laatste verantwoordelijk was voor de Zwarte Dood in de 14e eeuw, waardoor misschien wel een derde van de Europese bevolking werd uitgeroeid. Verbeterde sanitaire voorzieningen en de ontdekking van antibiotica hebben sindsdien de dreiging van bacteriële infecties, ooit de belangrijkste oorzaak van pandemieën, fundamenteel verminderd.

De laatste grote pandemie waarmee de wereld vóór Covid-19 te maken kreeg, was de Spaanse griep van 1918. Dienovereenkomstig verwees ‘pandemische paraatheid’ tot aan de Covid-19-pandemie bijna universeel naar grieppandemieën. De WHO publiceerde hun eerste Plan voor een grieppandemie in 1999, ingegeven door de eerste geregistreerde menselijke infecties met vogelgriep H5N1. Het plan werd verschillende keren bijgewerkt, de laatste keer in 2009 en definieert verschillende ‘pandemische fasen’. Dit zijn de enige pandemische definities die de WHO in officiële richtlijnen heeft gepubliceerd en blijven specifiek voor griep.

De controverse over de varkensgriep

Toen de WHO in 1 de Mexicaanse griep (H1N2009) tot pandemie bestempelde, ondanks dat deze niet ernstiger was dan de normale seizoensgriep, ontstond er een controverse over wat een ‘pandemie’ definieert. Hoewel het pandemieplan van de WHO zich altijd had gericht op de verspreiding van een nieuw grieptype zonder dat deze buitengewoon ernstig hoefde te zijn, luidde een definitie op de website van de WHO zes jaar lang: “Een grieppandemie doet zich voor wanneer een nieuw griepvirus verschijnt waartegen de de menselijke bevolking heeft geen immuniteit, wat resulteert in verschillende gelijktijdige epidemieën wereldwijd met enorme aantallen sterfgevallen en ziekten.”

In reactie op een vraag door een CNN-journalist die de noodzaak van een toestand van “enorme” ernst in twijfel trok, werd de definitie van pandemische griep op de homepage van de WHO in mei 2009 gewijzigd, waarbij de zinsnede “met enorme aantallen sterfgevallen en ziekten” werd verwijderd. In plaats daarvan verduidelijkte de nieuwe definitie dat “pandemieën zowel mild als ernstig kunnen zijn wat betreft de ziekte en de dood die ze veroorzaken, en dat de ernst van een pandemie in de loop van die pandemie kan veranderen.” 

Hoewel de definitie op de website geen praktische gevolgen had, kan het feit dat de verandering plaatsvond kort voordat de varkensgriep tot pandemie werd verklaard argwaan gewekt. In maart 2011 heeft het Europees Parlement een resolutie aangenomen over de evaluatie van de aanpak van de H1N1-griep in de periode 2009-2010 in de Europese Unie. De resolutie “dringt er bij de WHO op aan om de definitie van een pandemie te herzien, waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met de geografische verspreiding ervan, maar ook met de ernst ervan.”

Peter Doshi heeft opgemerkt in a 2009 artikel “de ongrijpbare definitie van pandemische influenza” waarvan de eerdere definitie op de website van de WHO illustratief is voor een bredere perceptie van pandemieën als catastrofaal van aard. Hij verwijst naar een andere tekst op de website van de WHO, waarin wordt gesteld dat zelfs in het beste geval van een grieppandemie deze tot 4 tot 30 keer meer sterfgevallen zou leiden dan seizoensgriep.

Tegelijkertijd noemt de WHO ook de Aziatische griep van 1957-1959 en de Hong Kong-griep van 1968-1970 als pandemieën, ook al waren deze niet buitengewoon ernstig. Doshi betoogde verder dat “we het doel van ‘pandemische paraatheid’ in gedachten moeten houden, dat fundamenteel gebaseerd was op de veronderstelling dat pandemische griep een andere beleidsreactie vereist dan de jaarlijkse seizoensgriep. Als gevolg hiervan voerden Doshi en anderen aan dat het label ‘pandemie’ noodzakelijkerwijs een idee van ernst moet dragen, omdat anders de grondgedachte achter het oorspronkelijke beleid van het hebben van ‘pandemische plannen’, los van de lopende volksgezondheidsprogramma’s, in twijfel zou worden getrokken.

Deze spanning van de geschiktheid van definities blijft vandaag bestaan. Aan de ene kant worden pandemieën afgeschilderd als catastrofale gebeurtenissen of zelfs als een ramp existentiële dreiging. Aan de andere kant wordt de varkensgriep genoemd als voorbeeld van een pandemie, ondanks dat er minder doden vallen dan in een typisch griepseizoen. Naast de Mexicaanse griep worden ziekten als SARS-1, MERS, Zika en/of Ebola vaak als voorbeeld gebruikt om een ​​waargenomen toename van het aantal gevallen van ziekte te illustreren. pandemisch risicoHoewel SARS-1, MERS en Zika Bij elk daarvan zijn wereldwijd minder dan 1,000 sterfgevallen geregistreerd, en Ebola is zoönotisch beperkt tot de centrale en westelijke regio's van Afrika.

Pandemie of PHEIC?

In een eerder ontwerp van de Pandemische Overeenkomst presenteerde het Intergouvernementeel Onderhandelingsorgaan (INB) een opmerkelijk specifieke definitie van een pandemie: “de mondiale verspreiding van een ziekteverwekker of variant die menselijke populaties met beperkte of geen immuniteit infecteert door aanhoudende en hoge overdraagbaarheid van persoon op persoon, overweldigende gezondheidszorgsystemen met ernstige morbiditeit en hoge mortaliteit, die sociale en economische ontwrichtingen veroorzaken, die allemaal effectieve nationale en mondiale samenwerking en coördinatie vereisen voor de controle ervan.”

Deze definitie is restrictiever dan de meeste bestaande definities van pandemieën, omdat er een ziekteverwekker voor nodig is om ernstige morbiditeit en mortaliteit te veroorzaken en zich wereldwijd te verspreiden. Algemeen wordt aangenomen dat dit ongebruikelijke interventiemaatregelen rechtvaardigt. De INB heeft de definitie van een pandemie echter terzijde geschoven laatste versie van de pandemieovereenkomst zonder vervanging. 

De verworpen en zeer specifieke definitie van de INB stond in contrast met de definitie die de Wereldbank gebruikte in de Verenigde Staten oprichtingsdocument van het Financial Intermediary Fund for PPPR (nu bekend als The Pandemic Fund). Daar wordt een pandemie gedefinieerd als ‘een epidemie die zich wereldwijd of over een zeer groot gebied voordoet, internationale grenzen overschrijdt en gewoonlijk een groot aantal mensen treft’. Het nieuwe ontwerp van de pandemieovereenkomst bevat nu de volgende definitie van een ‘pathogeen met pandemisch potentieel’, namelijk ‘elke ziekteverwekker waarvan is vastgesteld dat hij een mens infecteert en die: nieuw (nog niet gekarakteriseerd) of bekend is (inclusief een variant van een bekende ziekteverwekker), potentieel zeer overdraagbaar en/of zeer virulent, met het potentieel om een ​​noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid van internationaal belang te veroorzaken.” Het doet niet werkelijk iemand ziek moeten maken.

In tegenstelling tot de term pandemie wordt in de wet een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid van internationaal belang (PHEIC) gedefinieerd IGR (2005) als “een buitengewone gebeurtenis die vastbesloten is … een gevaar voor de volksgezondheid voor andere staten te vormen door de internationale verspreiding van ziekten en die mogelijk een gecoördineerde internationale reactie vereist.” PHEIC's zijn niet beperkt tot uitbraken van infectieziekten, maar kunnen zich ook uitstrekken tot gezondheidsrisico's als gevolg van chemische of nucleaire besmetting. Lidstaten zijn verplicht de WHO op de hoogte te stellen van gebeurtenissen die kunnen leiden tot een PHEIC, waarbij in een algemeen aanvaarde context vermoedelijk sprake is van ‘buitengewoon’ en ‘potentieel’.

Zodra er een alarm is afgegeven, wordt bij de WHO een ad-hocnoodcomité bijeengeroepen om de directeur-generaal te raadplegen over de vaststelling en beëindiging van een PHEIC en om tijdelijke aanbevelingen te doen aan de getroffen staten. Hoewel een noodcommissie overleg voert, waaronder een lid uit de getroffen staat(en), ligt alle beslissingsbevoegdheid bij de directeur-generaal en is het naar eigen goeddunken of en in welke mate gebruik wordt gemaakt van de aanbevelingen van de commissie. Dit politieke aspect is belangrijk, aangezien de nieuwe amendementen die voor de IHR worden voorgesteld tijdens een PHEIC aanbevelingen van de WHO zouden doen, zoals grenssluitingen en verplichte vaccinaties. bindend voor de lidstaten.

Het definiëren van pandemieën als potentiële PHEIC’s harmoniseert de twee lopende onderhandelingen over de Pandemieovereenkomst en IHR-amendementen. Veel critici beweren dat de IHR-amendementen de directeur-generaal van de WHO de macht zouden geven om eenzijdig een pandemie uit te roepen. Toch heeft de Directeur-Generaal al de bevoegdheid om een ​​PHEIC af te kondigen onder de bestaande regelgeving (hoewel de IHR-amendementen een dergelijke verklaring meer consequenties kunnen geven). Momenteel het voorgestelde amendementen definieer geen pandemieën. Hoewel het logisch lijkt om beide beleidsmaatregelen te harmoniseren, is het belangrijk om te onthouden dat de IHR een bredere reikwijdte heeft en dat niet alle PHEIC’s pandemieën zijn. Dat heeft de directeur-generaal van de WHO verklaard zes PHEIC's voor uitbraken van infectieziekten in de afgelopen tien jaar, waarvan de laatste Mpox (apenpokken) in 2022 was.

Ziektelast van pandemieën

Covid-19 was de pandemie met het hoogste geregistreerde dodental sinds de Spaanse griep. Het officiële nummer van zeven miljoen vertegenwoordigt het equivalent van ongeveer vijf jaar sterfgevallen als gevolg van tuberculose, maar kwam voor in een veel oudere leeftijdsgroep. Gezien het feit dat de last van tuberculose vóór de Covid-19-pandemie stabiel was of afnam, evenals de last van HIV/AIDS en malaria (ze nemen nu weer toe), worden deze ziekten gewoonlijk geen pandemieën genoemd. 

De schrijft Global Fund dat deze drie ziekten “niet als 'slechts' epidemieën of endemisch mogen worden bestempeld. Het zijn pandemieën die in de rijke landen zijn overwonnen.” Dit is een cruciaal punt. De last van een bepaalde ziekteverwekker wordt niet uitsluitend bepaald door zijn biologie, maar door de demografische, economische en institutionele context waarin hij zich verspreidt. Als deze langdurige ziekten daadwerkelijk de grootste huidige pandemieën zijn, is een overhaaste reactie in 2024 dan de beste aanpak?

SARS-CoV-2 verhoogde het risico op overlijden en ernstige ziekten vooral voor 65-plussers die een groot en groeiend deel van de bevolking in rijke landen uitmaken. De gemiddelde leeftijd in Sub-Sahara-Afrika is dat echter wel 18 jaar en slechts drie procent van de bevolking is dat 65 of ouder. Tuberculose, malaria en HIV/AIDS, die veel jongere bevolkingsgroepen in deze landen treffen, zijn dat ook hun prioriteiten op het gebied van de gezondheidszorg. Cholera werd in het verleden ook als een pandemie beschouwd omdat het de rijkere bevolkingsgroepen trof, en is nu grotendeels vergeten in de hoge- en middeninkomenslanden. Ondertussen de cholerabacterie veroorzaakt nog steeds uitbraken in plaatsen als Haïti, waar mensen slechte toegang hebben tot schoon water en sanitaire voorzieningen.

Het is essentieel om dit goed te doen. Door ons te concentreren op pandemieën met relatief weinig lasten die de hele planeet treffen, inclusief rijke bevolkingsgroepen, verleggen we onvermijdelijk de aandacht van ziekten met hoge lasten die bevolkingsgroepen met lage inkomens teisteren. Dit roept zorgen over eerlijkheid op en staat in contrast met de retoriek over billijkheid die in het ontwerp van de pandemieovereenkomst wordt gebruikt. Het zou daarom zinvol kunnen zijn om de focus te verleggen van pandemieën naar noodsituaties op gezondheidsgebied van internationaal belang, die geografisch beperkt kunnen zijn, zoals in het geval van Ebola. Hierdoor kunnen middelen worden gemobiliseerd in verhouding tot de risico’s en behoeften, in plaats van enorme hoeveelheden geld, tijd en sociaal kapitaal te investeren in een obscure agenda voor paraatheid bij een pandemie, die moeite heeft om zelfs maar de doelstellingen ervan te definiëren.

Het voortdurend door elkaar halen van het concept van paraatheid bij een pandemie en PHEIC schept alleen maar verwarring en verdoezelt de voor de hand liggende politieke processen die daarbij betrokken zijn. Als de WHO de wereld wil overtuigen zich voor te bereiden op pandemieën, en de angst voor mogelijk misbruik van het pandemische label wil wegnemen via een nieuw bestuursproces, dan moeten ze duidelijkheid bieden over waar ze het eigenlijk over hebben.

Kunnen we zelfs definiëren waarvoor de WHO-lidstaten stemmen?