Een bloeiende markt voor medische kwalificaties

Twaalf jaar geleden begon ik les te geven aan eerstejaars geneeskundestudenten van het vak Medische Immunologie. Nadat ik mijn toekomstige voorganger een tijdje had geobserveerd en geassisteerd, nam ik de cursus over en had ik bijna volledige controle over het leerplan, de lezingen, de activiteiten in kleine groepen, de toetsen en de beoordeling. Slechts één keer per jaar kwamen we samen met onze collega's van andere campussen om te bespreken wat en hoe onze studenten zouden moeten leren. De rest van de details werd aan elke locatiedirecteur overgelaten en beslissingen werden lokaal genomen op basis van hun eigen ervaringen, talenten en voorkeuren. 

Als gevolg daarvan wisten mijn studenten dat ik deze controle had, en begrepen ze mijn potentiële invloed op hun cijfers en hun academische en klinische carrière. Het is niet verrassend dat de cursus door de meesten serieus werd genomen. Aan het einde van de cursus kreeg ik feedback via anonieme studentenevaluaties, en hoewel er altijd een paar waren die mij en al het andere aan de cursus haatten, accepteerden ze over het algemeen dat ik de leiding had. De opbouwende kritiek nam ik serieus, de rest negeerde ik. De cijfers op onze campus waren in lijn met die in de rest van de staat, en onze studenten deden het doorgaans beter op hun examens, dus niemand maakte zich zorgen over het lokale proces, alleen over de goede resultaten.

Twaalf jaar later is er veel veranderd aan de medische opleiding en mijn plaats daarin. Mijn cursus is gecombineerd met Medische Microbiologie en wordt gegeven in één blok van zes weken (voorheen was dit één keer per week in het herfstsemester). Elke beslissing over de implementatie van de cursus wordt genomen door alle locatieleiders in de staat, waarbij grote veranderingen worden aangestuurd door schoolbestuurders die verwachten dat het curriculum op elke locatie gelijkwaardig is. Een groot deel van het materiaal wordt vooraf opgenomen en over de hele staat online aangeboden, terwijl voorheen de lezingen lokaal persoonlijk werden afgeleverd en daarna online werden geplaatst. Alle cases en activiteiten voor kleine groepen worden van tevoren voorbereid en er wordt van de studenten verwacht dat ze naar de klas komen om elke activiteit met hun groepen uit te werken. De instructeur is in feite een facilitator en geeft niet veel les. Elk daadwerkelijk onderwijs dat plaatsvindt, vindt plaats in de vorm van optionele beoordelingen van het materiaal over de gehele staat, hetzij op de campus, hetzij virtueel.

Meer pandemische respons Bijkomende schade: medisch onderwijs

De trend naar bureaucratische uniformiteit in het medisch onderwijs begon al vóór de COVID-19-pandemie, maar de lockdowns brachten deze in een stroomversnelling. De verleiding voor bestuurders was simpelweg te groot om te weerstaan, en bovendien gebeurde alles in naam van de veiligheid! Zoals ik schreef Angst voor een microbiële planeet: 

Een andere groep die profiteerde van de veiligheidscultuur waren universiteiten. Universiteitsbestuurders droomden er al lang van om geld te verdienen met online onderwijs, en waren al veel verder gevorderd dan de rest van de wereld op het gebied van online onderwijs en bedrijfsvoering. Toen Harvard aankondigde dat alle activiteiten op 10 maart online zouden gaan^thIn 2020 was het slechts een kwestie van tijd voordat alle andere universiteiten dit voorbeeld zouden volgen. De Universiteit van Indiana ging op dezelfde dag op afstand, en dat gold ook voor de medische school, midden in mijn cursus immunologie en infectieziekten. Het langetermijndoel om voor elk onderwerp één instructeur aan te bieden voor de hele staat, inclusief alle regionale campussen, en het curriculum uniform te maken om te voldoen aan de one-size-fits-all eisen van accreditatie-instanties, werd veel haalbaarder toen Leren op afstand was al gerechtvaardigd uit naam van de veiligheid.

Het grootste onvoorziene probleem waren de examens. Studenten zouden ze online en zonder toezicht moeten doen. Sommigen van hen zouden onvermijdelijk vals spelen. Voor veel studenten was dit vanzelfsprekend en het maakte hen woedend. Ik kon het er alleen maar mee eens zijn: “Ik zou hier net zo boos over zijn als jij”, zei ik tegen hen. Plannen om persoonlijke examens af te nemen werden geschrapt toen de proctors van het personeel in opstand kwamen. Ze maakten zich zorgen over hun veiligheid. Ze hadden naar horrorverhalen in de media gekeken en hun risicogevoel was volledig buiten proporties opgeblazen. Mij ​​werd verteld dat de universiteit ging sluiten uit angst voor rechtszaken. Ze waren bang voor een rechtszaak als iemand op de campus besmet zou raken en zou overlijden. Voor zover ik weet is dat nooit gebeurd, en toch zijn er honderden rechtszaken gevoerd tegen sluitingen en mandaten.

Tijdens het leren op afstand vielen mij nog een aantal andere dingen op bij de leerlingen. Ze misten veel. Ik kon zien dat ze niet naar de vooraf opgenomen collegevideo's keken, omdat sommigen van hen de termen niet correct konden uitspreken. Ze vertrouwden ook uitsluitend op materialen van derden, omdat die van hogere kwaliteit waren. We waren in een niche beland waarin we niet konden concurreren, en het enige dat we konden bieden, persoonlijk onderwijs, leverden we niet op. Sommige scholen probeerden cursussen als Menselijke Anatomie volledig virtueel te geven. Dit is onmogelijk zonder toegang tot een echt menselijk kadaver. Studenten betaalden hetzelfde enorme collegegeld en kregen een zwakke vertegenwoordiging van een medische opleiding.

Iets anders wat ze ook misten: een gemeenschapsgevoel. Tijdens de kleine groepssessies kon ik zien dat ze geen verbinding met elkaar hadden, dat ze geen sterk leiderschap hadden en dat ze elkaar niet onder druk zetten om te slagen. Ze waren gewoon het hele jaar door aan het varen. Toen er twee jaar afstandsonderwijs was afgerond, was het duidelijk dat de studenten meer gestrest waren als ze technieken moesten leren in echte klinieken, en dat ze niet zo voorbereid waren. Ondanks dat ze een laag risico op een ernstige ziekte hadden, werden ze behandeld als ziektevectoren, terwijl ze aan het werk hadden moeten worden gezet om overweldigde verpleegsters en artsen te helpen. Een plaatselijke arts, die aan het begin van de AIDS-crisis een medische opleiding volgde, vertelde me: “We werden daar meteen naartoe gestuurd, bedekt met persoonlijke beschermingsmiddelen, om bloed af te nemen van patiënten om te testen. Dat werd van ons verwacht.” De artsen die met de volgende pandemie te maken krijgen, zullen die ervaring niet hebben gehad. En dat is een probleem.

Studenten geven wat ze willen, niet wat ze nodig hebben

Tijdens de pandemie reageerden bestuurders eenvoudigweg op prikkels, en in hun geval bood de pandemie een manier om eventuele bezwaren tegen leren op afstand en bureaucratische uniformiteit van docenten, staatswetgevers, enz. te overwinnen. Er waren echter weinig openlijke bezwaren, deels vanwege een culturele verschuiving voor het meten van het succes van medisch onderwijs op basis van één enkele maatstaf: de tevredenheid van studenten. Sommige studenten hadden gemerkt dat anderen beter onderwijs kregen op andere campussen en hadden uniformiteit op alle campussen geëist. Als studenten eisten ze ook dat de cursussen zo eenvoudig en duidelijk mogelijk zouden zijn, waarbij alle informatie precies zou worden samengevat in wat ze ‘moeten weten’. Studenten hebben hier altijd om gevraagd, en nu krijgen ze het zeker.

Het wordt nog erger, omdat de bestuurders dit niet allemaal zelf doen, en het is niet alleen maar een cultuurverandering. Ze worden actief onder druk gezet door de LCME (Liason Committee on Medical Education), de accreditatie-instantie voor medisch onderwijs in de Verenigde Staten. Wilt u een geaccrediteerde instelling voor medisch onderwijs zijn? Maak de studenten blij, of anders.

Deze trend loopt parallel, of maakt misschien deel uit van, een andere verschuiving in het medisch onderwijs, waarbij studenten worden gezien als consumenten die medische kwalificaties willen kopen, en niet alleen maar goed presterende studenten die alleen de kans hebben verdiend om deze na te streven. A recent gepubliceerd artikel door Heidi Lujan en Stephen DiCarlo van de Michigan State University plaatst eindelijk het consumentenmodel van medisch onderwijs en de collectieve ervaringen van mijzelf en veel collega's in een scherp perspectief.

Het artikel bevat veel pareltjes, en de samenvatting raakt de kern van het probleem. De inloggegevens zijn het handelsartikel en de studenten zijn de consumenten:

Bestuurders en studenten beschouwen preklinisch medisch onderwijs steeds meer als een markt met kwalificaties (toegang tot USMLE Step 1 of COMLEX Level 1) als handelsartikel en studenten als consumenten. Bedenk dat, zodra ze verboden waren, medische scholen met winstoogmerk in opkomst zijn in de Verenigde Staten. Als reactie op deze veranderingen adopteren medische scholen bedrijfsmodellen, snijden ze in de kosten en zoeken ze naar mogelijkheden om winst te maken. Een voorbeeld is het uitzenden van inhoud naar meerdere locaties en satellietcampussen. Bovendien moeten de klanten tevreden zijn met de educatieve ervaring die voor hen tegen hoge collegegeldkosten wordt gekocht. Het bieden van datgene wat studenten willen, gaat echter vaak ten koste van wat ze nodig hebben, en bestuurders geven op subtiele wijze toe aan studenten.

“Studenten voorzien van wat ze willen, gaat vaak ten koste van wat ze nodig hebben”, is iets wat ik woordelijk heb gezegd, zonder deze auteurs zelfs maar te kennen, en ik weet zeker dat wij niet de enigen zijn die dat zeggen.

Bovendien beschouwden medische docenten de geneeskunde vroeger meer als een roeping dan als een carrière, die een toewijding aan een leven lang leren vereiste, zelfs als het op zichzelf was. Dat wordt niet meer aangemoedigd:

We maken ons echter zorgen omdat medische scholen hun reden voor onderwijs kwijtraken: studenten die zich richten op leren in plaats van op het louter nastreven van diploma's, professoren die zich richten op onderwijs in plaats van op het eenvoudig overbrengen van informatie, en onderzoekers die zich richten op het volgen van hun intellectuele passies in plaats van op het volgen van hun intellectuele passies. zakelijke agenda’s.

De focus op bureaucratische uniformiteit en ‘eenvoudige overdracht van informatie’ resulteert in een overdreven vertrouwen in technologie die een van de belangrijkste, maar minst tastbare aspecten van persoonlijk onderwijs vernietigt, namelijk een gemeenschap van studenten en docenten:

Technologie kan en mag de interactie tussen leerling en leraar niet vervangen. Hoewel technologie kan helpen bij het onderwijsproces, kan zij niet in de plaats komen van de samenwerking tussen docenten en studenten. Alleen de leerkracht kan verbale en non-verbale signalen herkennen en misverstanden identificeren. Er kan niet genoeg nadruk worden gelegd op de menselijke verbinding voor concepten die zo cruciaal zijn als het leren van complexe fysiologische systemen, en de academische wereld moet een pad naar humanisering blijven, en niet naar corporatisering.

Door het enorme gemeenschapsverlies tijdens de pandemie hadden studenten niet de ervaring om verantwoordelijkheden te aanvaarden buiten het afleggen van toetsen. Op onze school klaagden klinische docenten over de hele staat dat veel leerlingen in de ‘pandemieklas’ moeite hadden om zelfs maar op te komen dagen voor hun klinische rotaties:

Bovendien is deze transformatie van studenten van burgers in ‘consumenten’ een punt van zorg, omdat in deze sfeer het belang van het bijhouden van een schema, het omgaan met mensen en het nakomen van afspraken te weinig wordt benadrukt en cijfers belangrijker worden voor studenten dan wat ze hebben geleerd.

Het is zelfs nog erger dan dat! Veel scholen zijn volledig geslaagd/mislukt, om de stress voor kwetsbare leerlingen te verminderen en een verbod in te stellen om leerlingen op welke manier dan ook te rangschikken. Zelfs het USMLE Step 1-bordexamen is nu geslaagd/niet geslaagd. Dit beloont goed presterende studenten niet en vermindert niet de stress die medische studenten in hun leven zullen voelen; het vertraagt ​​het alleen maar. Ze zullen uiteindelijk patiënten moeten zien en te maken krijgen met artsen die beter opgeleid zijn en dus hun hoge verwachtingen nog niet uit hen hebben geslagen.

Als gevolg van het minder benadrukken van prestatiemaatstaven zijn leerlingen niet gemotiveerd om te leren, zelfs niet met verkleinde passieve overdracht van informatie in CliffsNotes-stijl:

Daarom moeten we ons gebruik van het passieve videoformaat verminderen, omdat het saai, geestdodend voor studenten en eentonig voor docenten is. Leerlingen leren niet door simpelweg te zitten, naar de video te luisteren, opdrachten uit het hoofd te leren en antwoorden uit te spugen. Leerlingen moeten praten over wat ze leren, erover schrijven, het in verband brengen met ervaringen uit het verleden en het toepassen in hun dagelijks leven. Studenten die actief betrokken zijn bij het leren onthouden informatie langer dan wanneer zij passieve ontvangers van instructies zijn. Actieve betrokkenheid verbetert ook de conceptualisering van systemen door studenten en hoe deze functioneren, en verhoogt de retentie van studenten.

Studenten willen alleen weten wat ze moeten weten voor de examens, en aangezien zij de leiding hebben, is dat uiteindelijk de enige informatie die ze waarschijnlijk zullen krijgen. Als het enige waar ze om geven is wat er wordt getest, dan worden de tests de enige focus. Minder tastbare, maar misschien wel net zo belangrijke vaardigheden worden verwaarloosd:

MCQ-examens met hoge inzet zijn vaak de enige maatstaf die telt op de medische opleiding, en veel beheerders houden zich vooral bezig met testresultaten. Hoe hoger de inzet, hoe meer studenten en professoren zich concentreren op het lesgeven en leren voor het examen. Als gevolg hiervan worden vaardigheden die niet met een meerkeuzeformat kunnen worden getoetst, niet aangeleerd en begint het instructie op het examen te lijken. Bovendien willen studenten zich begrijpelijkerwijs alleen voorbereiden op materiaal dat op het MCQ-examen wordt getest. Uiteraard worden hierdoor veel levensvaardigheden verwaarloosd, waaronder kritisch denken, probleemoplossing, communicatie, interpersoonlijke vaardigheden en mededogen.

De kwaliteit van de instructeurs gaat ook achteruit, omdat docenten nu worden beschouwd als louter vaten met ingeblikte informatie. Wie heeft daar een vaste hoogleraar voor nodig? Er is minder noodzaak om wetenschappelijke activiteit te demonstreren, dus concepten als evidence-based geneeskunde worden tekortgeschoten:

Daarentegen worden tegenwoordig op veel medische scholen docenten zonder substantiële wetenschappelijke ervaring ingehuurd, zonder vaste aanstelling, om les te geven zonder dat daarvoor een wetenschappelijke activiteit vereist is. Niet-vaste gestreamde docenten ontvangen lagere salarissen, en dit vermindert uiteraard de kosten voor laboratoriumruimte en opstartkosten. De wetenschappelijke basis van de geneeskunde kan echter worden verminderd als docenten zich niet met onderzoek bezighouden. Onderzoek moedigt scepticisme aan ten aanzien van conventies, het gebruik van de wetenschappelijke methode en de verantwoordelijkheid om nieuwe kennis te ontdekken.

Het komt allemaal neer op de gemeenschap en het vinden van een plek waar elke student uitdagingen kan aangaan om verantwoordelijkheden te aanvaarden en medische kennis en klinische vaardigheden te leren en te demonstreren. Haal deze weg en de kwaliteit van het onderwijs erodeert snel:

De zelfdeterminatietheorie van menselijke motivatie richt zich op de aangeboren psychologische behoeften van onze studenten en de mate waarin het gedrag van een individu zelfgemotiveerd en zelfbepaald is. De faculteit kan aan de aangeboren psychologische behoeften voldoen door tegemoet te komen aan het verlangen van onze studenten naar verbondenheid, competentie en autonomie. Verbondenheid verwijst naar de behoefte van onze leerlingen om zich verbonden te voelen met anderen, lid te zijn van een groep, een gevoel van gemeenschap te hebben en nauwe relaties met anderen te ontwikkelen. Competentie betekent geloven dat onze leerlingen kunnen slagen, hen daartoe uitdagen en dat geloof aan hen overbrengen. Autonomie houdt in dat er rekening wordt gehouden met de perspectieven van de leerling, dat relevante informatie en mogelijkheden worden geboden voor de keuze van de leerling, en dat hij/zij zijn/haar eigen gedrag initieert en reguleert.

Dit gebeurt niet alleen in het medisch onderwijs; het gebeurt op alle niveaus van het hoger onderwijs, waar studenten niet worden vertrouwd om echte verantwoordelijkheden en de gevolgen van hun daden te aanvaarden. Ik huiver elke keer als ik medische studenten ‘kinderen’ hoor noemen. Als geneeskundestudenten kinderen zijn, wanneer worden ze dan precies volwassenen? In residentie? Wanneer worden ze aangeklaagd wegens wangedrag?

Het aandringen op bureaucratische uniformiteit om kosten te besparen en tegemoet te komen aan de wensen van studenten ten koste van hun behoeften zal resulteren in een steeds groter aantal jonge artsen die niet volledig voorbereid zijn op een onafhankelijke praktijk. Het kan lang duren om dit probleem op te lossen, maar het moet gebeuren. Een gepubliceerd artikel dat het probleem erkent en duidelijk verwoordt, is een goede eerste stap, maar slechts de eerste.

Heruitgegeven van de auteur subgroep