De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft een wettelijke verplichting om het publiek te beschermen en verzekeren dat de voordelen van medicijnen opwegen tegen de nadelen voordat ze op de markt worden gebracht aan mensen.
Maar het bureau neemt toe vertrouwen op het geld van de farmaceutische industrie hebben de bewijsnormen van de FDA voor de goedkeuring van geneesmiddelen aanzienlijk verminderd.
De behoefte aan snelheid
Sinds de inwerkingtreding van de Prescription Drug User Fee Act (PDUFA) van 1992, worden de activiteiten van de FDA grotendeels overeind gehouden door sectorale vergoedingen die meer meer dan 30 keer van ongeveer $ 29 miljoen in 1993 tot $ 884 miljoen in 2016.
Industrievergoedingen waren bedoeld om de goedkeuring van geneesmiddelen te versnellen - en dat deden ze ook. In 1988 was slechts 4% van de nieuwe geneesmiddelen die op de wereldmarkt werden geïntroduceerd, goedgekeurd eerst door de FDA, maar dat steeg tot 66% in 1998 nadat de financieringsstructuur was gewijzigd.
Nu zijn er vier routes binnen de FDA die zijn ontworpen om de goedkeuring van geneesmiddelen te versnellen: Fast Track, Priority Review, versnelde goedkeuring en aanduiding van baanbrekende therapie.
Als gevolg hiervan wordt de meerderheid (68%) van alle nieuwe geneesmiddelen via deze versnelde routes goedgekeurd door de FDA.
Hoewel het de beschikbaarheid van transformerende geneesmiddelen heeft verbeterd voor patiënten die baat hebben bij vroege toegang, hebben de lagere bewijsnormen voor snellere goedkeuringen ongetwijfeld tot schade geleid.
A studies gericht op de veiligheid van geneesmiddelen ontdekte dat er na de invoering van PDUFA-vergoedingen (1993-2004) een dramatische toename was van het stopzetten van drugs vanwege veiligheidsproblemen in de VS, vergeleken met de periode vóór PDUFA-financiering (1971-1992).
De onderzoekers gaven de schuld aan veranderingen in de "regulerende cultuur" bij de FDA, die meer "toegeeflijke interpretaties" van veiligheidssignalen had aangenomen. Simpel gezegd, de FDA-normen voor de goedkeuring van bepaalde medicijnen werden minder streng.
Bijgevolg hebben snellere goedkeuringen resulteerde bij nieuwe geneesmiddelen waarvan de kans groter is dat ze om veiligheidsredenen worden stopgezet, die vaker een black-boxwaarschuwing krijgen en die een of meer doseringen hebben vrijwillig gestaakt door de fabrikant.
Bewijs – De lat verlagen
Voor versnelde goedkeuring van geneesmiddelen accepteert de FDA het gebruik van surrogaatresultaten (zoals een laboratoriumtest) als vervanging voor klinische resultaten.
Zo heeft de FDA onlangs toestemming gegeven voor het gebruik van mRNA-vaccins bij zuigelingen op basis van neutraliserende antilichaamniveaus (een surrogaatuitkomst), in plaats van zinvolle klinische voordelen zoals het voorkomen van ernstige covid of ziekenhuisopname.
Ook vorig jaar keurde de FDA een medicijn tegen de ziekte van Alzheimer goed (aducanumab) gebaseerde op lagere -amyloïde-eiwitniveaus (wederom een surrogaatuitkomst) in plaats van enige klinische verbetering voor patiënten. Een FDA-adviserend lid dat ontslag nam vanwege de controverse zei het was de "slechtste beslissing om geneesmiddelen goed te keuren in de recente geschiedenis van de VS."
Deze lagere bewijsnorm komt steeds vaker voor. Een analyse in JAMA ontdekte dat 44% van de tussen 2005-2012 goedgekeurde geneesmiddelen werden ondersteund door (inferieure) surrogaatresultaten, maar dat steeg tot 60% tussen 2015-2017.
Het is een enorm voordeel voor de geneesmiddelenindustrie omdat goedkeuringen van geneesmiddelen gebaseerd kunnen zijn op minder, kleinere en minder rigoureuze klinische onderzoeken.
- cruciale proeven
Traditioneel heeft de FDA: nodig ten minste twee 'cruciale onderzoeken' voor de goedkeuring van geneesmiddelen, die doorgaans klinische fase III-onderzoeken zijn met ~ 30,000 proefpersonen die bedoeld zijn om de veiligheid en werkzaamheid van het geneesmiddel te bevestigen.
Maar een recente studies ontdekte dat het aantal goedkeuringen van geneesmiddelen, ondersteund door twee of meer cruciale onderzoeken, daalde van 81% in 1995-1997 tot 53% in 2015-2017.
Andere belangrijke ontwerpaspecten van cruciale onderzoeken, zoals 'dubbele verblinding', daalden van 80% in 1995-1997 tot 68% in 2015-2017 en 'randomisatie' daalde in die periode van 94% naar 82%.
Evenzo een ander studies ontdekte dat van de 49 nieuwe therapieën die in 2020 werden goedgekeurd, meer dan de helft (57%) gebaseerd was op een enkele centrale studie, 24% geen randomisatiecomponent had en bijna 40% niet dubbelblind was.
- Studies na autorisatie
Na een versnelde goedkeuring heeft de FDA toestaat geneesmiddelen op de markt voordat de werkzaamheid is bewezen.
Een voorwaarde voor de versnelde goedkeuring is dat fabrikanten moeten instemmen met het uitvoeren van "post-autorisatie"-onderzoeken (of fase IV-bevestigingsonderzoeken) om de verwachte voordelen van het geneesmiddel te bevestigen. Als blijkt dat er geen voordeel is, kan de goedkeuring van het medicijn worden ingetrokken.
Helaas, veel bevestigend proeven worden nooit uitgevoerd, of ze nemen jaren in beslag en sommige bevestigen niet dat het medicijn gunstig is.
Als reactie legt de FDA zelden sancties op aan bedrijven voor het niet naleven van de regels, worden medicijnen zelden ingetrokken en wanneer sancties worden opgelegd toegepast, zijn ze minimaal.
Een omstreden bureau
De FDA denkt dat het grootste probleem 'public messaging' is, dus het bureau is naar verluidt op zoek naar een media-slimme volksgezondheidsexpert om zijn berichten in de toekomst beter te verwoorden. Maar de problemen van de FDA gaan dieper dan dat.
Een recent Government Accountability Office verslag onthulde FDA-medewerkers (en andere federale gezondheidsinstanties) geen mogelijke politieke inmenging in hun werk hebben gemeld vanwege angst voor vergelding en onzekerheid over hoe dergelijke incidenten moeten worden gemeld.
In de loop van de pandemie hadden werknemers “het gevoel dat de potentiële politieke inmenging die ze waarnamen resulteerden in de wijziging of onderdrukking van wetenschappelijke bevindingen … [en] mogelijk hebben geleid tot de politiek gemotiveerde wijziging van de volksgezondheidsrichtlijnen of de vertraagde publicatie van covid-19- gerelateerde wetenschappelijke bevindingen.”
Politieke inmenging heeft de reeds problematische inmenging van de geneesmiddelenindustrie nog verergerd. De beleidswijzigingen die sinds de PDUFA-vergoedingen van 1992 zijn doorgevoerd, hebben de regelgevende instantie voor geneesmiddelen langzaam gecorrumpeerd, en velen zijn bezorgd dat de beslissingen over de goedkeuring van geneesmiddelen de bedrijfsbelangen boven de volksgezondheid hebben geprioriteerd.
Onafhankelijke experts zeggen nu dat de afnemende bewijsnormen, de kortere goedkeuringstijden en de toenemende betrokkenheid van de industrie bij de besluitvorming van de FDA hebben geleid tot wantrouwen, niet alleen jegens het agentschap, maar ook in de veiligheid en effectiviteit van medicijnen in het algemeen.
Oorspronkelijk verschenen op de auteur's subgroep
Uitgegeven onder a Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie
Stel voor herdrukken de canonieke link terug naar het origineel Brownstone Instituut Artikel en auteur.
