Wat is de waarde van een Covid-test? 

Vóór de Slag bij Bunker Hill stonden mijn voorouders Benjamin en William Brown naast hun landgenoten, keken naar hun beperkte munitievoorraad en kregen instructies om niet te vuren "totdat je het wit van hun ogen ziet". Meer kogels afvuren is beter in een wereld van oneindige voorraden, maar de beperking van eindige munitie motiveert het achterhouden van vuur voor een maximaal effect. 

Eerder leverde de Biden-administratie honderden miljoenen tests voor de Verenigde Staten en vereiste leveranciers en gezondheidsplannen om Amerikanen thuis COVID-tests te vergoeden. We stonden samen, keken naar onze stapel munitie en voelden een gevoel van oneindigheid, maar in ons land van 340 miljoen mensen gaven deze 500 miljoen tests minder dan twee tests voor elke Amerikaan. 

Vandaag de dag, terwijl het Congres afweegt of het miljarden dollars aan tests moet blijven toewijzen, wetenschappers pleiten voor meer tests.

Tests zijn echter geen wondermiddelen. Het zijn waardevolle munitie in de strijd tegen COVID, maar ze zijn kostbaar. In een wereld waar kosten ertoe doen, is het belangrijk om de baten ten opzichte van de kosten te maximaliseren. Om dit met tests te doen, moeten we de lessen van grote generaals uit het verleden overwegen over hoe we het effect van beperkte munitie kunnen maximaliseren en ons afvragen of we onze huidige munitie op de meest effectieve manier gebruiken voordat we belastingen of staatsschulden verhogen om meer munitie te kopen die gaat verloren..

Omdat we de diagnostische munitie verwelkomen in onze strijd tegen COVID, moeten we onszelf leren hoe we betere schutters kunnen zijn met deze COVID-tests. PCR-tests vertellen u of u besmet bent, en snelle COVID-tests voor thuis vertellen u of u het risico loopt andere mensen te besmetten. De waarde van een test komt niet voort uit het leren dat we besmet of besmettelijk zijn, maar uit wat we doen als reactie op die informatie.

Om de waarde van een test te leren, stel je voor dat je maar één kogel had, slechts één test voor het volgende jaar. Wat zou jij persoonlijk doen met deze test? Wat zouden onze generaals, onze volksgezondheidsfunctionarissen, kunnen doen met één test?

Als je jezelf zou testen op een willekeurige dag waarop je geen symptomen had, zou je enige test waarschijnlijk zeggen: "Je bent negatief", en dat zou je gedrag helemaal niet veranderen. Zo'n negatieve test die wordt gebruikt met een lage pretestwaarschijnlijkheid om positief te zijn, is als het lukraak afvuren van een kogel in de mist, lang voordat je het wit van de ogen van je vijand ziet met een lage pre-shot waarschijnlijkheid om iemand te raken. 

In een wereld van oneindige tests, zouden we natuurlijk graag een spervuur ​​van tests laten regenen, onszelf elke dag testen voordat we naar het werk gaan, je kinderen testen voordat ze naar school gaan en je hond testen voordat je hem meeneemt naar het park. Het kan zelfs vreugde opwekken om uw kat of koe te testen op nieuwsgierigheid. We leven echter in een wereld van eindige hulpbronnen, inclusief eindige tests, en we kunnen niet verspillend zijn. We moeten de waarde van elke test maximaliseren.

Om de waarde van een test te maximaliseren, moeten we ons concentreren op de gedragsveranderingen die uit een test kunnen voortvloeien en de kans zo groot mogelijk maken dat een test ons gedrag ten goede verandert. Terwijl sommigen beweren dat tests kunnen worden gebruikt om de prevalentie van ziekten te begrijpen, zijn er andere, goedkopere hulpmiddelen om dit te doen, zoals: gewoon het aantal patiënten tellen dat artsen bezoekt met COVID-achtige ziekten. Sommigen beweren ook dat we genomische surveillance nodig hebben, maar ik ben er niet van overtuigd dat dit niet kosteneffectief kan worden gedaan door willekeurig 10 Amerikaanse monsters per maand te sequencen in plaats van de miljoenen die we tot nu toe hebben gesequenced.

Als statisticus is mijn aanbeveling voor genoomsurveillance om SARS-CoV-2 te begrijpen, om minder te focussen op gegevenskwantiteit en meer op gegevenskwaliteit, op minder maar meer representatieve steekproeven. Het is ook niet duidelijk hoe sequenties van het hele genoom het gedrag van het publiek veranderen - het kennen van de volledige genomen van nieuwe varianten heeft ons niet geholpen de duur van de uitbraak of de cumulatieve last te voorspellen, maar zorgvuldige prognose van de groeipercentages van gevallen en cumulatieve sterfte heeft.

Er zijn echter enkele onbetwistbare plaatsen waar tests het gedrag kunnen veranderen en een onbetwistbaar verschil kunnen maken voor de volksgezondheid, en ze komen door ons te concentreren op de twee belangrijkste gedragsveranderingen die we kunnen aanbrengen als reactie op een positieve test. Als een patiënt positief test, kan die patiënt ervoor zorgen dat de stroomafwaartse transmissie wordt verminderd door maskers van hoge kwaliteit te gebruiken, zich te onthouden van nauw contact met anderen en meer. Bovendien, als een patiënt positief test, kunnen ze vroege behandelingen krijgen om hun risico op ernstige ziekte te verminderen.

Door vast te stellen hoe we ons gedrag zouden veranderen voordat we onze tests uitvoeren, weten we wanneer we moeten vuren. Als u uw enige test gebruikt voordat u een jonge en gezonde vriend in het park ontmoet, kan uw test u ervan weerhouden een jonge vriend te infecteren, maar die vriend heeft hoe dan ook een lage kans op infectie omdat u buiten bent, en ze zijn minder waarschijnlijk te worden geschaad door COVID omdat ze jong zijn. 

Het zou veel beter zijn om je te laten testen voordat je naar een karaoke-avond gaat in een dichtbevolkt verpleeghuis - een dergelijke test zou een evenement met een grote kans op overdracht kunnen stoppen bij een populatie van mensen met een hoger risico om door COVID te worden geschaad. Tests die ons gedrag veranderen om transmissie te verminderen, hebben meer waarde wanneer ze worden gebruikt voorafgaand aan meer risicovolle transmissiegebeurtenissen, en onze bescherming op deze manier richten kunnen de kosteneffectiviteit van onze tests verhogen om levens te redden.

De beschikbaarheid van behandelingen verhoogt de waarde van een test. Dankzij innovatieve biotechnologiebedrijven zijn orale antivirale middelen in recordtijd ontwikkeld en zijn ze effectief in het verminderen van het risico op ziekenhuisopname door COVID. Deze antivirale middelen richten zich echter op virale reproductie en de virale reproductie vertraagt ​​​​in de loop van de infectie. Bijgevolg zijn deze antivirale middelen waarschijnlijk effectiever naarmate ze eerder worden toegediend tijdens een infectie. De meeste Amerikanen zoeken ongeveer 4 dagen na het begin van de griepsymptomen zorg - als we het zoeken naar zorg uitstellen, stellen we onze tests uit, stellen we onze behandelingen uit en verminderen we de waarde van onze tests.

Omdat de meeste Amerikanen zichzelf niet elke asymptomatische dag kunnen testen en een infectie kunnen identificeren voordat de symptomen optreden, zou het het meest logisch zijn om een ​​test op te slaan totdat u symptomen voelt. Terwijl soldaten op Bunker Hill wachtten tot ze het wit van de ogen van de Redcoats zagen, is het waardevol om te wachten tot je de schram in je keel voelt, de verstopte neus en vooral het onvermogen om oma's koekjes te ruiken. 

Als u van plan bent uw test af te vuren bij het begin van de symptomen, is het ook verstandig om (1) een eerstelijnszorgverlener te krijgen en (2) vooraf contact op te nemen met uw eerstelijnszorgverlener om te zien of zij een antiviraal middel kunnen voorschrijven na een eerlijk verslag van een positieve test. Door ervoor te zorgen dat medicijnen beschikbaar zijn op voorwaarde van een positieve test, zorgt u ervoor dat uw test de behandelingsopties zo snel mogelijk activeert, waardoor behandelingen hun grootste effect vroeg in het verloop van de infectie kunnen hebben.

Positief testen onmiddellijk na het begin van de symptomen en die dag antivirale middelen krijgen, zou een goed gebruik van een test zijn. Schiet niet totdat je ziet dat het wit van hun ogen de zaken eenvoudig hield voor mijn bet-over-overgrootvader Benjamin Brown; om het voor Amerikanen simpel te houden, stel ik voor: test niet tot het moment dat je je ziek voelt, of tot de uren voordat je een verpleeghuis bezoekt of nauw contact hebt met iemand met een hoog risico op ernstig COVID.

De strategie voor het toewijzen van kogels verschilt, afhankelijk van of je een soldaat bent die op een heuvel wacht of een generaal die bepaalt waar stapels munitie moeten komen voor het grootste tactische voordeel. We hebben besproken hoe Amerikanen – de voetsoldaten in onze strijd tegen COVID – tests kunnen gebruiken voor een maximaal effect. Laten we nu praten met de generaals, de federale, staats- en lokale volksgezondheidsfunctionarissen die de bevolking in het algemeen willen helpen.

Hoewel ik een wiskundige ben, kan ik niet doen alsof ik een optimale oplossing heb voor het toewijzen van tests aan de bevolking in het algemeen - ach, na jaren van proberen heb ik nog steeds niet de optimale manier gevonden om naar de supermarkt te rijden (ik denk hierover elke keer als ik rij). We kunnen het perfecte echter niet de vijand van het goede laten zijn, en dus bij afwezigheid van een optimale oplossing kunnen we de waarde van heuristieken inzien. 

Of men nu federale, staats-, lokale of huishoudelijke uitbraken beheert, het bij voorkeur toewijzen van tests aan de meest waardevolle instellingen met de grootste risicovermindering veroorzaakt door gedragsveranderingen in tests kan leiden tot een grotere vermindering van mortaliteit en morbiditeit door COVID dan simpelweg elke persoon te sturen een test of twee in de mail. 

Iedereen een gelijk aantal tests geven lijkt misschien eerlijk, maar gelijkheid van testmogelijkheden kan leiden tot ongelijkheid in gezondheidsresultaten. Als we eerlijke gezondheidsresultaten belangrijk vinden, is het verstandig om tests te verstrekken in verhouding tot de hoeveelheid risico die door een test wordt verminderd.

Het testen van asymptomatische kinderen voor school kan bijvoorbeeld beperkte tests verspillen. Je bent vrij om dit te doen met je kind en je school, als je het geld hebt en als je verwerving van tests anderen er niet van weerhoudt om tests in waardevollere omgevingen te gebruiken, maar veel krappe openbare scholen kunnen dat niet betalen , en de transmissieketens die worden voorkomen, bevinden zich in zwembaden van kinderen met een laag risico. 

Waar ik naar de middelbare school ging, hadden we niet eens genoeg geld voor voetbalshirts. Om geld in te zamelen, moesten we de tribunes vegen na universiteitsvoetbalwedstrijden - moeten we worden verplicht om de tribunes te vegen om onszelf elke dag te testen? Een dergelijk 'test-to-stay'-beleid is niet praktisch voor arme openbare scholen die gefinancierd worden door onroerendgoedbelasting in wijken met moeilijkheden zoals die waarin ik ben opgegroeid, en dus is 'test-to-stay' op school niet de heuvel waarop ik zal sterven. 

Aan de andere kant zou het sturen van sneltesten naar verpleeghuizen een zeer goede benutting van tests zijn. Verpleeghuizen waren goed voor meer dan 30% van de COVID-sterfgevallen in juni 2021. Tests in verpleeghuizen hebben extra waarde omdat ze beide gedragsveranderingen kunnen veroorzaken waar we op een test op hopen: je kunt transmissiegebeurtenissen in risicopools stoppen door middel van test-to-enter-regels, en tijdens een uitbraak in een verpleeghuis testen kan de behandeling van bewoners met een hoog risico op ernstige gevolgen van COVID bespoedigen.

Op veler verzoek heeft de regering van Biden de kluizen geopend en munitie aan ons land geleverd, en het succes van hun beleid hangt af van wat we met deze tests doen. Als we bedenken hoeveel epidemiologische munitie we elk jaar nodig hebben, moeten we ervoor zorgen dat we niet verspillen met de munitie die we hebben gekregen. Als we onze tests verspillen, is het voor niets, terwijl als we samenwerken en onze tests verstandig gebruiken, we levens kunnen redden en misschien duurdere interventies kunnen voorkomen.

Maar zelfs 500 miljoen tests waren niet veel tests per hoofd van de bevolking per uitbraak in ons land van 340 miljoen hoofden van de bevolking die geconfronteerd werden met Omicron-uitbraken en nu een BA.2-uitbraak. Omdat tests middelen kosten, is het verstandig om te voorkomen dat we verspillend omgaan met de tests die we hebben door betere schutters te worden en ons vuur te houden totdat onze tests de grootste impact kunnen hebben.

Als consumenten kunnen we onszelf en onze buren informeren over de tests die we kopen en hoe we ze kunnen gebruiken voor een maximaal effect. Als burgers en soldaten in de strijd tegen COVID kunnen we professionals in de volksgezondheid ook vriendelijk ondersteunen door hun tactische overwegingen te waarderen als ze bij voorkeur tests toewijzen aan risicovolle instellingen voor maximaal voordeel. 

De waarde van een test komt niet van surveillance, waarvoor we alternatieven hebben en veel goedkoper kunnen doen met betere steekproefontwerpen, maar van het potentieel van een test om overdracht te verminderen en de behandeling van ziekten te versnellen. Als we onze tests verstandig gebruiken, kunnen ze ons allemaal helpen om deel te nemen aan onze volksgezondheid, onze gemeenschappen gezond te houden en de ziekenhuisdeuren open te houden, en onze ziekenhuizen en onze buren te verdedigen als revolutionaire soldaten in de Battle of Bunker Hill.