Heeft de Cleveland Clinic de juiste beslissing genomen?

Onlangs de Cleveland Clinic hou vast over de eis dat alle gezondheidswerkers het Covid-19-vaccin krijgen. Er zijn verschillende meningen over het besluit, maar de kern van het besluit is een simpele empirische vraag: is het beter om niet-gevaccineerde gezondheidswerkers te behouden of te ontslaan? 

Overweeg de keuze. Laten we het er als eerste over eens zijn dat het doel is om de resultaten voor de patiënt te maximaliseren. Met andere woorden, we moeten het beleid kiezen dat de meeste levens redt onder degenen die zorg zoeken in onze ziekenhuizen.

Als u niet-gevaccineerde gezondheidswerkers ontslaat, verbetert u theoretisch de resultaten omdat patiënten minder snel nosocomiale SARS-Cov-2 krijgen. Deze verbetering zal anders zijn voor degenen die in een ongeventileerd verpleeghuis werken (waarschijnlijk grotere effectgrootte) dan een tertiair ziekenhuis met goede ventilatie en overvloedige PBM.

Tegelijkertijd, als u niet-gevaccineerde gezondheidswerkers ontslaat, verslechtert u theoretisch de resultaten omdat het helpt om een ​​goed bemand ziekenhuis te hebben. Deze schade is waarschijnlijk groter in een ziekenhuissysteem dat dichter bij de marge loopt (dwz de capaciteitslimiet) en waar meer personeel niet is gevaccineerd (meer om te ontslaan). Als u bijvoorbeeld 20% van uw beroepsbevolking ontslaat uit een klein, landelijk ziekenhuis dat altijd bijna vol is, kan dat verwoestender zijn voor de patiëntenzorg dan 2% ontslaan in een groot, stedelijk, academisch ziekenhuis met overtollig personeel.

Als het gaat om verpleeghuizen, hebben we enkele gegevens om parameters te verstrekken over het risico van Sars-Cov-2-acquisitie voor bewoners van niet-gevaccineerd personeel (hier). Natuurlijk moeten deze schattingen vanwege methodologische beperkingen met een korreltje zout worden genomen, maar ze bieden een zekere marge. 

Tegelijkertijd is er voor reguliere ziekenhuizen geruststellende informatie dat na de eerste pandemische golven, bij een personeel met 0% vaccinatie, nosocomiale verspreiding was v. laag, zelfs tijdens perioden van hoge overdracht door de gemeenschap. Dit risico zal nog lager zijn bij gedeeltelijke vaccinatie, en al deze schattingen zullen verschillen op basis van verschillende percentages van natuurlijke immuniteit bij zorgverleners (kleinere winst als natuurlijke immuniteit hoog is). Ten slotte zullen deze cijfers veranderen met de opkomst van varianten die gevaccineerde en gebooste individuen kunnen infecteren. 

Als het gaat om de schade van een tekort aan personeel, worden de schattingen volatieler. Terwijl er literatuur is over doktersstakingen, en ik ben co-auteur van een paper over sterfte als cardiologen de stad uit gaan, is het moeilijk om de impact in te schatten van het ontslaan van niet-gevaccineerde werknemers op de resultaten van patiënten, omdat het een mix is ​​van verpleegkundigen, flebotomisten, RT, PT, beademingspersoneel, transport, huispersoneel, artsen en leidinggevenden/admin, en het zal van plaats tot plaats verschillen. 

Ook zal het percentage mensen dat wordt ontslagen variëren van San Francisco tot het landelijke Alabama. De andere factor om te overwegen is hoeveel ziekenhuizen er in een regio zijn. Als je het enige ziekenhuis over 100 mijl te kort komt, is het erger dan een van de twintig in een stad die al oververzadigd, overmedicinaal en overbehandeld is. Tot slot, hoeveel mensen hebben deze maand ontslag genomen? Tijdens een groot ontslag is elk extra orgaan belangrijker.

Dit alles bij elkaar opgeteld: wat is het juiste antwoord? Nou, het hangt van al deze factoren af. Onder een aantal zeldzame omstandigheden - veel overtollige arbeidskrachten, slecht geventileerde verpleeghuizen, geen varianten die vaccinatie kunnen doorboren en een lage natuurlijke immuniteit - kan ontslag een netto gezondheidsvoordeel hebben.

Maar veel waarschijnlijker is dat in de overgrote meerderheid van de gevallen - weinig personeel, veel mensen die met pensioen gaan, hoge natuurlijke immuniteit, varianten die vax doorboren, overvloedige persoonlijke beschermingsmiddelen, goed geventileerde ziekenhuiskamer met weinig gedocumenteerde nosocomiale verspreiding vorig jaar - het waarschijnlijk veel beter is voor de resultaten van de patiënt om meer handen te hebben, ook al zijn die niet ingeënt. 

Laten we als tweede bestellingspas de gezondheid en het welzijn van het personeel meenemen. Wat betekent elk van deze beleidslijnen voor de werknemers? Er zijn twee reeksen argumenten. Als u niet-gevaccineerde gezondheidswerkers uitsluit, maakt u het mogelijk veiliger voor de overige werknemers. (Er komt een pre-print die nauwkeurige schattingen zal geven van deze effectgrootte, die ik heb besproken) in dit interview met Zeb Jamrozik.) 

Aan de andere kant heeft het ontslaan van mensen uit betaald werk negatieve gezondheidseffecten op hun leven, kinderen en gezin. Een cynisch persoon kan beweren dat deze belangen niet in aanmerking moeten worden genomen, maar ik ben het niet eens met een dergelijke bewering. Dus hoe gaat deze calculus nu tippen? 

Laten we, voordat we dat overwegen, de derde overweging van dit onderwerp eens bekijken.

Het beleid moet ook rekening houden met factoren van de derde orde, hoewel deze het meest uitdagend zijn. Welke boodschap geeft het af om niet-gevaccineerde werknemers in dienst te blijven nemen? En, omgekeerd, welke boodschap stuurt het om mensen te ontslaan die tijdens het ergste van de pandemie feilloos hebben gewerkt? Tot slot, welke boodschap geeft het af om geen rekening te houden met natuurlijke immuniteit? In mijn ogen ondermijnt het het vertrouwen ernstig.

Op sociale media is het "juiste antwoord" het moraliserende antwoord. Vaccins zijn goed. Mensen die ze niet krijgen zijn slecht. We zouden slechte mensen moeten ontslaan, enz. enz. Dit verhaal verveelt me ​​omdat het oppervlakkig en niet erg rigoureus is.

Persoonlijk denk ik dat de eerste en tweede orde de overwegingen moeten domineren, en ze suggereren dat de meeste systemen deze werknemers niet zouden moeten ontslaan. Waarschijnlijk heeft de Cleveland Clinic de vraag op deze manier geanalyseerd en tot mijn conclusie gekomen. 

Voor mij is het duidelijk dat het in de meeste gevallen beter is om het personeel in uw ziekenhuis te hebben dan om ze uit te sluiten. Ik denk dat we in de komende weken zullen zien dat enkele nieuwe artikelen meer licht op deze kwestie zullen werpen.

Opnieuw gepost van de blog van de auteur.