COVID-19-tegenmaatregelen moeten leeftijdsspecifiek zijn

Onder aan COVID-19 blootgestelde personen hebben 70-plussers ongeveer twee keer de mortaliteit van mensen in de 60, 10 keer de mortaliteit van mensen in de 50, 40 keer die van mensen in de 40, 100 keer die van mensen van in de 30, 300 keer zo hoog als bij twintigers, en een sterftecijfer dat meer dan 20 keer hoger is dan bij kinderen. Aangezien COVID-3000 op een zeer leeftijdsspecifieke manier werkt, moeten verplichte tegenmaatregelen ook leeftijdsspecifiek zijn. Zo niet, dan gaan er onnodig levens verloren. 

Om effectieve maatregelen voor de volksgezondheid tegen COVID-19 te bepalen, is het belangrijk om de populatiekenmerken van de epidemie te kennen [1]. Er is algemeen bekend dat het sterftecijfer onder degenen die gediagnosticeerd zijn en in het ziekenhuis zijn opgenomen, hoger is in oudere leeftijdsgroepen [2, 3], maar om de volksgezondheidsmaatregelen te bepalen, is het sterftecijfer onder degenen die zijn blootgesteld of geïnfecteerd zijn van primair belang. Absolute risicoschattingen zijn onzeker in dit stadium van de epidemie, vanwege asymptomatische geïnfecteerde individuen [4] en beperkte populatiegebaseerde tests [1], maar met redelijke veronderstellingen over blootstelling is het mogelijk om ruwe schattingen te verkrijgen van de relatieve risico's in verschillende leeftijdsgroepen. groepen, evenals bovengrenzen voor de absolute risico's.

We beschouwen twee alternatieve blootstellingsscenario's in de vroege stadia van de uitbraak in Wuhan, voordat er sprake was van sociale afstand. In scenario A was de kans op blootstelling in alle leeftijdsgroepen gelijk. In scenario B hadden degenen <70 tweemaal zoveel blootstelling in vergelijking met 70-79-jarigen, die op hun beurt tweemaal de blootstelling hadden van degenen van 80 jaar en ouder. De waarheid ligt waarschijnlijk ergens tussen deze twee scenario's in. 

Met behulp van Wuhan-gegevens voor het relatieve risico op een COVID-19-diagnose na blootstelling (RRC|E) en nationale Chinese gegevens voor het relatieve risico op overlijden na een diagnose (RRD|C) [2], werd het geschatte relatieve risico op overlijden onder degenen blootgesteld is RR = RRC|E x RRD|C. De Wuhan-gegevens weerspiegelen beter de pre-sociale afstandsfase van de epidemie, terwijl de Chinese sterftegegevens de steekproefomvang van gediagnosticeerde personen vergroten, waardoor betrouwbaardere schattingen worden gegenereerd. 

Met de leeftijd van 70-79 als basislijn, worden de relatieve sterfterisico's weergegeven in tabel 1. Voor aan COVID-19 blootgestelde personen hebben 70-plussers ongeveer twee keer de mortaliteit van mensen in de 60, 10 keer de mortaliteit van mensen van in de 50, 40 jaar. keer dat van mensen van in de veertig, 40 keer dat van mensen van in de dertig, 100 keer dat van mensen van in de twintig, en een sterftecijfer dat meer dan 30 keer hoger is dan voor kinderen. Onder scenario B, met een hogere blootstelling onder jongeren, zijn de leeftijdsverschillen nog groter.

In de Verenigde Staten was er al vroeg sprake van sociale afstand, en aangezien het voor gepensioneerden gemakkelijker is om thuis te blijven, is er waarschijnlijk veel minder blootstelling onder ouderen. Desondanks is er een hoger percentage gediagnosticeerde gevallen onder de oudere bevolking [5]. Dit betekent dat de Amerikaanse cijfers consistent zijn met die uit China.  

Tabel 1: Relatieve risico's (RR) voor COVID-19-sterfte naar leeftijdsgroep. In scenario A wordt aangenomen dat de kans op blootstelling vóór sociale afstand gelijk is voor alle leeftijden. In scenario B wordt aangenomen dat het twee keer zo hoog is voor degenen <70 en half zo veel voor degenen >80, vergeleken met 70-79-jarigen. 

Aangezien 1/RR ongeveer 100 is voor de leeftijd van 30-39, zou blootstelling van slechts 1,000 mensen van in de 70 leiden tot hetzelfde aantal sterfgevallen als de blootstelling van 100,000 personen van in de dertig. Met andere woorden, om hetzelfde vaste aantal sterfgevallen te voorkomen, moet men blootstelling aan COVID-30 voorkomen bij 19 mensen van in de 1,000, of 70 mensen in de 10,000, of 50 in de veertig, of 40,000 in de dertig, of 40 in de twintig, of 100,000 miljoen kinderen. Het voorkomen van blootstelling van 30 miljoen kinderen of 300,000 20-plussers is praktisch, logistiek en financieel moeilijker dan het voorkomen van blootstelling van 3.5 mensen van 3.5-100,000 jaar. 

Overheidsfunctionarissen zouden er verstandig aan doen om te profiteren van deze sterk verschillende sterftecijfers naar leeftijd bij het bedenken van hun COVID-19-tegenmaatregelen, terwijl ze toch essentiële maatschappelijke diensten behouden. Of de verplichte tegenmaatregelen ergens in de toekomst worden geïntensiveerd, opnieuw gekalibreerd of geleidelijk worden versoepeld, leeftijdsspecifieke maatregelen moeten deel uitmaken van de strategie. Zo niet, dan is er sprake van onnodige sterfte, lasten voor ziekenhuizen en economische ontwrichting. Tegenmaatregelen die specifiek op ouderen zijn gericht, zullen hen niet alleen beschermen, maar zullen ook middelen vrijmaken voor de gezondheidszorg voor die jongeren die wel ziekenhuiszorg nodig hebben. 

Tot op heden waren de meeste door de overheid opgelegde mitigerende maatregelen ofwel leeftijdsneutraal, zoals sluitingen van restaurants, ofwel gericht op jongeren en mensen van middelbare leeftijd, zoals sluitingen van scholen en kantoren. Een meer geschikte leeftijdsgerichte aanpak is nodig. Net zoals sommige pubs klanten onder de 21 jaar verbieden, kunnen overheidsfunctionarissen tijdelijke maximumleeftijden van bijvoorbeeld 50, 60 of 65 instellen voor het bezoeken of werken in restaurants, winkels, kantoren, luchthavens en andere openbare plaatsen. Dus terwijl bijvoorbeeld alle 60+-jarige supermarktkassiers, tankstationbedienden, politieagenten, postbodes, vuilnismannen en buschauffeurs thuis moeten blijven, moeten hun jongere collega's blijven werken en indien nodig extra diensten draaien. 

Tegenmaatregelen moeten niet alleen rekening houden met relatieve risico's, maar ook met absolute risico's. Onder de gediagnosticeerde gevallen in de leeftijd van 70-79 jaar was het sterftecijfer in China 1 op 25. [2] Hun absolute sterfterisico bij eenvoudige blootstelling is dan lager, hoewel we niet weten hoeveel minder. Getransformeerd naar andere leeftijdsgroepen, met behulp van de gegevens uit tabel 1, is de absolute schatting van het overlijdensrisico onder de blootgestelden minder dan 1 op 25×3560=89,000 voor kinderen, minder dan 1 op 7,500 voor 20-29-jarigen, minder dan 1 op 2,500 voor 30-39 jaar, minder dan 1 op 1,000 voor 40-49 jaar, minder dan 1 op 230 voor 50-59 jaar, minder dan 1 op 58 voor 60-69 jaar, minder dan 1 op 25 voor leeftijd 70-79 en minder dan 1 op 17 voor mensen in de leeftijdsgroep 80+. Deze cijfers voor blootgestelde personen zijn gunstiger, maar vergelijkbaar met recente schattingen van de sterfte voor geïnfecteerde personen [3]. Om deze bovengrenzen in context te plaatsen: de bovengrenzen voor kinderen en jongvolwassenen zijn lager dan het Amerikaanse kindersterftecijfer van 1 op 170 of het jaarlijkse kindersterftecijfer van ongeveer 1 op 6,000 [6]. Voor de oudere leeftijdsgroepen zijn de bovengrenzen van de sterftecijfers daarentegen schrikbarend hoog.

Uitbraken van infectieziekten hebben zich door de geschiedenis heen voorgedaan en zullen dat blijven doen, geholpen door verstedelijking en langeafstandsreizen. Het vermogen van COVID-19 om te doden en de snelle verspreiding ervan maken het een geduchte vijand die onmogelijk te stoppen is totdat de immuniteit van de kudde is bereikt. Net als in oorlog moeten we de eigenschappen van de vijand uitbuiten om hem met zo min mogelijk slachtoffers te verslaan. Aangezien COVID-19 op een zeer leeftijdsspecifieke manier werkt, moeten verplichte tegenmaatregelen ook leeftijdsspecifiek zijn. Zo niet, dan gaan er onnodig levens verloren.

Martin Kulldorff, biostatisticus, hoogleraar geneeskunde, Harvard Medical School, Boston

Referenties 

[1] M. Lipsitch, DL Swerdlow en L. Finelli, "De epidemiologie van Covid-19 definiëren - studies nodig", New England Journal of Medicine, vol. 382, blz. 1194-1196, 2020. 

[2] JT Wu, K. Leung, M. Bushman, N. Kishore, R. Niehus, PM d. Salazar, BJ Cowling, M. Lipsitch en GM Leung, "Klinische ernst van COVID-19 schatten op basis van de transmissiedynamiek in Wuhan, China", Natuurgeneeskunde, blz. 1-5, 2020. 

[3] R. Verity, LC Okell, I. Dorigatti, P. Winskill, C. Whittaker, N. Imai, G. Cuomo-Dannenburg och et al, "Schattingen van de ernst van de coronavirusziekte 2019: een op modellen gebaseerde analyse, ” The Lancet Infectieziekten, 2020. 

[4] R. Li, S. Pei, B. Chen, Y. Song, T. Zhang, W. Yang och J. Shaman, "Aanzienlijke ongedocumenteerde infectie vergemakkelijkt de snelle verspreiding van het nieuwe coronavirus (SARS-CoV2)", Wetenschap, nr 16 maart 2020. 

[5] CDC COVID-19 Response Team, "Ernstige uitkomsten bij patiënten met de ziekte van coronavirus 2019 (COVID-19) - Verenigde Staten, 12 februari - 16 maart 2020", Wekelijks rapport over morbiditeit en mortaliteit, vol. 69, nr 12, blz. 343-346, 2020. 

[6] SL Murphy, J. Xu, KD Kochanek en E. Arias, "Mortality in the United States, 2017", National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, VS., 2018.

Gepubliceerd op LinkedIn