De complexiteit van de geneeskunde vereist vrijheid ⋆ Brownstone Institute

DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL

In 1971 was ik eerstejaars geneeskundestudent en ik had het moeilijk. We studeerden Gross Anatomy en ik leek gewoon niets te begrijpen. Destijds was een ‘regionale benadering’ van de anatomie een rage. We begonnen met het ontleden van de ‘achterste driehoek van de nek’ op onze kadavers. Laat ik citeren uit a recente anatomietekst:

De achterste nekdriehoek is een klinisch relevant anatomisch gebied dat veel belangrijke vasculaire en neurale structuren bevat. Het klinische aspect van de anatomie in de achterste nekdriehoek is nuttig voor een breed scala aan medische specialismen, waaronder anesthesiologie, otolaryngologie, fysische geneeskunde en revalidatie, en andere. Er bestaan anatomische variaties, evenals variaties in de nomenclatuur, tussen de slagaders en zenuwen in deze regio. Dit artikel zal dienen om de dubbelzinnigheid te verminderen door, indien van toepassing, alternatieve nomenclatuur te bieden...

De achterste nekdriehoek grenst aan een groot anatomisch gebied en verdeelt zich verder in twee kleinere driehoeken door de onderste omohyoid-spier. Deze onderverdelingen omvatten de occipitale en subclaviaanse driehoeken. De occipitale driehoek wordt begrensd door de onderste buik van de omohyoid-spier, de trapezius-spier en de sternocleidomastoïde-spier. De subclavia-driehoek, ook wel de supraclaviculaire driehoek genoemd, wordt begrensd door de onderste buik van de omohyoid-spier, het sleutelbeen en de sternocleidomastoideus-spier.

HUH ???

Ik raakte hopeloos verdwaald! Ik bleef maar vragen waar deze spieren, zenuwen, bloedvaten en fascia vandaan kwamen en waar ze zich bevonden! Het had gewoon geen enkele zin. WAT deden deze dingen? WAAROM waren deze structuren daar? Met elke dag die voorbijging raakte ik steeds meer in de war. Ik besefte dat ik iets anders moest doen om voor deze cursus te slagen! Toen ontdekte ik Grey's Anatomy en bereikte het keerpunt dat ik nodig had.

De voorloper van Grey's Anatomy werd voor het eerst gepubliceerd in Londen in 1858. In tegenstelling tot de regionale aanpak die we bestudeerden, is het georganiseerd als een systeem benadering naar het onderwerp. Voor mij klikte het meteen. Anatomie werd een van mijn sterkste vakken en dat bleef ik gedurende mijn hele carrière. Het vormde de basis voor mijn proefschrift voor deelname aan de American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, evenals voor talrijke publicaties en presentaties. Het gebeurde allemaal vanwege een verschil in perspectief.

In 1979 verscheen het tv-programma aansluitingen met James Burke begon te worden uitgezonden. De multidisciplinaire benadering van uitvinding en innovatie boeide mij onmiddellijk. Ik besefte dat ik, net als in mijn ervaring met anatomie, een lomperik en niet een splitter. Ik werd aangetrokken door de werkwoorden zoveel als naar de zelfstandige naamwoorden. Later, toen ik over netwerktheorie leerde, merkte ik dat ik meer in beslag werd genomen door de randen dan knooppunten. In de organigrammen werd ik aangetrokken door de pijlen en niet de dozen.

Er is veel veranderd in de geneeskunde, en zelfs in de hele samenleving. Wat nu ondenkbaar was, is de norm geworden. Hoewel dit gemakkelijk een boekbespreking zou kunnen worden over de “verbindingen” tussen dit alles, zal ik mij alleen concentreren op het begrijpen van de gigantische veranderingen in de geneeskunde, de gezondheidszorg en de “gezondheid” zelf in de afgelopen decennia, zoals we dat nu doen. het bereiken van een keerpunt dat de toekomstige manier van bestaan voor ons allemaal zal bepalen.

Trouw aan de formule van Burke in aansluitingenIn de 20e eeuw werden verschillende uiteenlopende ideeën geformuleerd. Ze begonnen verschillend van elkaar en kwamen uiteindelijk met elkaar in botsing en veroorzaakten het probleem waarmee we allemaal worden geconfronteerd in de catastrofe waarmee de gezondheidszorg wordt geconfronteerd.

Het postmodernistische scepticisme over het Grote Verhaal was in opkomst. ‘Waarheid’ werd een vloeibaar concept omdat het werd gezien als gebaseerd op individuele ervaringen. Tegen deze achtergrond kreeg de kritische theorie, vooral zoals die werd omarmd door Herbert Marcuse en anderen van de Frankfurter Schule, voet aan de grond onder Nieuw Links en opkomende leiders van het onderwijs in dit land. In deze visie verloren oude ideeën over logica en objectieve werkelijkheid hun voornaamste belang.

Ondertussen, en schijnbaar paradoxaal genoeg, creëerden onderzoeken naar de kwantumfysica en niet-lineaire dynamische systeemstudies nieuwe toepassingen op gebieden als de economie. Brian Arthur ontwikkelde zijn concept van het verhogen van het rendement en daagde het klassieke denken over het belang van negatieve feedbackloops uit. Een baanbrekende bijeenkomst leidde in 1984 tot de oprichting van het Santa Fe Instituut. Dit bracht onderzoekers uit meerdere disciplines samen om de werking van complexe adaptieve systemen te onderzoeken. Deze bloei van Complexity Science creëerde nieuwe inzichten in de werking van de fysieke, sociale, economische en biologische werelden.

In 1999 ontwikkelde David Snowden wat hij noemde de Cynefin-raamwerk. Dit Welshe woord is enigszins moeilijk adequaat te vertalen, maar beschrijft een gezichtspunt van waaruit de domeinen Eenvoudig, Gecompliceerd, Complex, Chaotisch en Wanorde kunnen worden begrepen. Hij en zijn collega's beschreven hoe deze domeinen verschilden met betrekking tot zaken als de relaties tussen het systeem en de agenten binnen dat systeem, oorzaak en gevolg en reactie op problemen binnen elk van deze domeinen. Dit lezen dit artikel was mijn eigen introductie tot Complexity Science.

Dit hielp mij om de anderszins raadselachtige reacties te begrijpen die we hadden gekregen bij onze pogingen om de ‘wetenschappelijke methode’ toe te passen op enkele van de kwaliteitsverbeteringsprojecten in de gezondheidszorg. Ze werkten goed in het ‘slechts ingewikkelde’ domein, maar faalden toen ze probeerden problemen op te lossen die ‘werkelijk complex’ waren. Dit waren de ‘slechte problemen’ beschreven door Rittel en Webber in de 1970s.

Complexity Science verschafte de instrumenten om actie toe te passen op de theorieën van de Organisatiewetenschappen die ik had geleerd van David Logan aan de Marshall School of Business van de Universiteit van Zuid-Californië. Logan en zijn coauteurs beschreef het cruciale belang van de organisatiecultuur bij het bepalen van de prestaties van de organisatie:

De afgelopen tien jaar hebben we agentgebaseerde modellen gebruikt om te visualiseren: in silicium, de effectiviteit van verschillende interventies om de prestaties van de organisatie te maximaliseren. Wij definiëren organisatiecultuur als: Het patroon van en de capaciteit voor constructief aanpassing gebaseerd op een gedeelde geschiedenis, kernwaarden, doel en toekomst gezien vanuit een diversiteit aan perspectieven.

Organisaties worden geconfronteerd met voortdurende spanningen, zowel extern als intern. Deze spanningen veroorzaken altijd een reactie...soms verandert de reactie niet. Aanpassing kan dus als een continu proces worden gezien, maar van cruciaal belang is of deze al dan niet constructief is.

Maar zelfs dat is niet eenvoudig vast te stellen! Bij complexe adaptieve systemen is de voorspelbaarheidshorizon heel erg kort. Wat op de korte termijn voordelig lijkt, leidt in een groter perspectief tot een ramp. Hier is het absoluut noodzakelijk om het werk van Elinor Ostrom te begrijpen om het netto-effect van al deze onderliggende principes op zowel de gezondheidszorg als het grotere geheel van de gezondheid zelf te zien.

Andere auteurs hebben de gezondheidszorg gezien als een gemeenschappelijk hulpmiddel en hebben aangedrongen op de toepassing van de concepten van Ostrom in de gezondheidszorg Het besturen van de Commons. Deze concepten omvatten 10-variabelen:

De omvang van het hulpbronnensysteem – een gematigde territoriale omvang is het meest bevorderlijk voor zelforganisatie.
De productiviteit van systeem-zelforganisatie zal minder waarschijnlijk werken als een hulpbron overvloedig aanwezig is of al uitgeput is.
De voorspelbaarheid van de systeemdynamiek – sommige visserijsystemen benaderen bijvoorbeeld een wiskundige chaos, waardoor zelforganisatie onhaalbaar wordt. (sic)
Mobiliteit van hulpbronneneenheden – zelforganisatie wordt moeilijker met mobiele in plaats van stationaire eenheden, bijvoorbeeld in een rivier versus een meer.
Het aantal gebruikers – transactiekosten kunnen hoger zijn bij grotere groepen, maar dergelijke groepen kunnen ook meer middelen mobiliseren. Het netto-effect hangt af van andere variabelen en van de uitgevoerde taken.
Leiderschap – hoge vaardigheden en een gevestigde staat van dienst onder leiders bevorderen zelforganisatie.
Normen en sociaal kapitaal – in termen van gedeelde morele en ethische normen.
Kennis van het sociaal-ecologische systeem – meer als beter.
Het belang van hulpbronnen voor gebruikers – waar de hulpbronnen van vitaal belang zijn, wordt zelforganisatie gemakkelijker.
Collectieve keuzeregels – die de transactiekosten kunnen verlagen.

en deze 8 principes:

Definieer duidelijke groepsgrenzen.
Stem de regels voor het gebruik van gemeenschappelijke goederen af op de lokale behoeften en omstandigheden.
Zorg ervoor dat degenen die door de regels worden getroffen, kunnen deelnemen aan het wijzigen van de regels.
Zorg ervoor dat de regelgevende rechten van leden van de gemeenschap worden gerespecteerd door externe autoriteiten.
Ontwikkel een systeem, uitgevoerd door leden van de gemeenschap, om het gedrag van leden te monitoren.
Gebruik trapsgewijze sancties voor regelovertreders.
Zorg voor toegankelijke, goedkope middelen voor geschillenbeslechting.
Bouw de verantwoordelijkheid op voor het beheer van de gemeenschappelijke bron in geneste niveaus, van het laagste niveau tot het gehele onderling verbonden systeem.

Als de gezondheidszorg (en de hele gezondheidszorg zelf) wordt gezien als een gemeenschappelijke bron en een werkelijk complex adaptief systeem, is de kans groot dat de methodologie van Ostrom de noodzakelijke constructieve aanpassing zal opleveren aan de interne en externe spanningen die we vandaag de dag in de gezondheidszorg tegenkomen. De erosie van objectieve waarheid en logica in onze postmodernistische wereld, gecombineerd met het primaat van de ideologie boven de ethiek in de kritische theorie, vormde echter de achtergrond voor een keerpunt in het vroege voorjaar van 2020.

De interactie tussen het systeem en de agenten was sterk in de richting van het systeem gericht. De invloed van Big Pharma, Big Tech en Big Politics op de gezondheidszorg, het onderzoek en het onderwijs was vrijwel compleet. De zorgverlening was grotendeels gecorporatiseerd of in handen van enorme academische systemen. Individuele professionals hadden zeer weinig van de belangrijkste elementen van autonomie, meesterschap en doelgerichtheid die beschreven worden in dit boek Daan Roze als cruciaal voor de motivatie.

Meer eerstelijnszorgverleners werden aangetrokken tot de ‘conciërgepraktijk’ om een aantal van deze elementen terug te krijgen. In mijn eigen vakgebied van de oogchirurgie kozen de beste en slimste mensen ervoor hun praktijk te beperken tot de esthetiek.

De door Ostrom beschreven noodzakelijke samenwerking tussen belanghebbenden om een Common Pool Resource effectief te kunnen besturen, werd vergiftigd. Onder het Cynefin Framework werd wat in werkelijkheid een complex systeem was dat onder opkomende orde opereerde, in een louter gecompliceerd systeem met opgelegde orde geduwd. De geneeskunde, en misschien wel de hele gezondheidszorg en de gezondheidszorg zelf, werd een overbeviste visserij. Burn-out was onvermijdelijk en slechts een kwestie van tijd.

We werden gewaarschuwd voor mogelijke problemen met deze machtsconcentratie buiten de handen van daadwerkelijke zorgverleners Baffy en co-auteurs in een baanbrekend artikel dat verschijnt in de American Journal of Medicine in augustus 2019:

Omdat het gebruik van complexe digitale hulpmiddelen en snelgroeiende elektronische databases geavanceerde computervaardigheden vereisen, kunnen op internet gebaseerde megabedrijven zoals Google, Amazon, Facebook en Apple geïnteresseerd raken in het leiden van verdere transformatie en de huidige belanghebbenden in wetenschappelijke communicatie overtreffen en meer gebruikersgerichte communicatie ontwikkelen. vriendelijke hulpmiddelen. Dergelijke ontwikkelingen zouden er potentieel toe kunnen leiden dat een paar grote entiteiten de toegangspoorten tot wetenschappelijke kennis controleren, een ontnuchterende gedachte.

Covid werd inderdaad aangegrepen als katalysator voor de “Geweldige reset’ met als ondertitel: ‘In elke crisis schuilt een kans.’ Het was nogal verbazingwekkend dat dit project zo snel na de opkomst van Covid kon worden ontwikkeld. Critici werden ronduit beschuldigd van ‘complottheorie’ en het verspreiden van ‘verkeerde informatie…’

Het liep niet precies zoals Klaus Schwab had gehoopt. De onvoorspelbaarheid van een werkelijk complex adaptief systeem, zelfs bij een poging om het in een opgelegde volgorde te krijgen, kwam naar voren. Moedige andersdenkenden weigerden mee te gaan in wat zij wisten dat het verkeerde dictaten waren. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, eerstehulpverleners en leden van het leger en de geestelijkheid weigerden hieraan gehoor te geven en spraken zich erover uit, ondanks intense druk en persoonlijke en professionele kosten. In het bijzonder, De verklaring van Great Barrington was onmogelijk te negeren.

Invloedrijke commentatoren, waarvan sommigen tot de elite behoorden, voerden overtuigende argumenten aan met behulp van het nieuwe medium Substack. Deze bloeiden net als de pamfletten en strooibiljetten van vroeger ondergrondse meningsverschillen.

Terwijl ik dit schrijf, bevindt de geneeskunde zich nog steeds ‘in de wildernis’, maar ik zie een steeds helderder wordende horizon. We moeten nog steeds een tegenwicht formuleren tegen het nihilisme van het postmodernisme en de kritische theorie. We moeten nog steeds de vrijheid van meningsuiting en de intellectuele vrijheid in de gezondheidszorg en het onderwijs herstellen. We moeten de waarheid nog steeds boven de ideologie verheffen. Maar ik denk nu dat dat wel een mogelijkheid is.

En op een dag zullen we kijken naar de woorden van Winston Churchill die de cruciale rol beschrijven die de RAF in 1940 speelde voor die even moedige individuen die 80 jaar later tegen een even grote overmacht vochten: