Mpox, cijfers en realiteit

Reacties op het gebied van de volksgezondheid zijn het meest effectief als ze op de realiteit zijn gebaseerd. Dit is vooral belangrijk als de reactie bedoeld is om een ​​'noodsituatie' aan te pakken en de overdracht van grote hoeveelheden overheidsgeld met zich meebrengt. Wanneer we middelen opnieuw toewijzen, zijn er kosten verbonden, omdat de middelen uit een ander programma worden gehaald. Als de reactie bestaat uit het kopen van veel producten van een fabrikant, zal er ook winst zijn voor het bedrijf en zijn investeerders.

Er zijn dus duidelijk drie voor de hand liggende vereisten om goede praktijken te garanderen:

1. Nauwkeurige informatie is vereist, in context.

2. Degenen die er financieel profijt van hebben, kunnen helemaal geen rol spelen in de besluitvorming.

3. De organisatie die belast is met het coördineren van elke reactie zou transparant moeten handelen en publiekelijk de kosten en baten moeten afwegen.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die door landen de opdracht heeft gekregen om de internationale volksgezondheid te helpen coördineren, heeft zojuist geproclameerd Mpox (apenpokken) een internationale noodsituatie. Zij beschouwden een uitbraak in de Democratische Republiek Congo (DRC) en nabijgelegen Centraal-Afrikaanse landen als een mondiale bedreiging, die een dringende mondiale reactie vereist. Door de noodtoestand uit te roepen, WHO verklaarde er waren 537 sterfgevallen onder de 15,600 verdacht gevallen dit jaar. In zijn 19^th Augustus-noodvergadering over Mpox, De WHO heeft haar cijfers verduidelijkt:

…tijdens de eerste zes maanden van 2024 vertegenwoordigen de 1854 bevestigde gevallen van Mpox, gerapporteerd door staten die partij zijn in de Afrikaanse regio van de WHO, 36% (1854/5199) van de wereldwijd waargenomen gevallen.

De WHO herhaalde dat er 15,000 “klinisch compatibele” gevallen waren geweest, en ongeveer 500 vermoedelijke sterfgevallen. De implicaties van deze 500 onbevestigde sterfgevallen zijn gelijk aan rechtvaardig 1.5% van de sterfgevallen door malaria in de DRC gedurende dezelfde periode, worden besproken in a vorige artikel.

Tijdschriften als de Lancet hebben plichtsgetrouw de ‘noodlijn’ van de WHO gevolgd, hoewel ze intrigerend opmerkten dat de sterfte veel lager zou kunnen zijn als “adequate zorg” was verstrekt. Afrika CDC is het daarmee eensEr zijn over het hele continent meer dan 17,000 gevallen (2,863 bevestigd) en 517 (vermoedelijk vermoedelijke) sterfgevallen door Mpox gemeld.

Mpox is endemisch in Midden- en West-Afrika en komt voor in soorten eekhoorns, ratten en andere knaagdieren. Hoewel de ziekte in 1958 in een Deens laboratorium bij apen werd geïdentificeerd (vandaar de verkeerde benaming 'apenpokken'), bestaat de ziekte waarschijnlijk al duizenden jaren en veroorzaakt ze periodieke infecties bij mensen tussen wie de ziekte wordt verspreid door nauw lichamelijk contact.

Kleine uitbraken in Afrika bleven grotendeels onopgemerkt door de rest van de wereld, vooral omdat ze (zoals nu) klein en beperkt waren. Massale vaccinatie tegen pokken kan de aantallen enkele decennia geleden ook nog verder hebben onderdrukt, aangezien pokken tot hetzelfde Orthopoxvirus-geslacht behoren. We kunnen dus een opwaartse trend zien van deze over het algemeen mildere ziekte (koorts, koude rillingen en blaasjesuitslag) in de afgelopen decennia sinds de pokkenvaccinatie is gestopt. De Smithsonian tijdschrift plaatste een informatieve samenvatting samen in 2022, na de eerste uitbraak buiten Afrika die werd verspreid door seksuele contacten binnen een beperkte demografische groep. 

Dus hier zijn we dan in 2024, aan de staart van een enorm winstgedreven (en verarmende) uitbraak genaamd Covid-19, die de grootste overdracht van rijkdom van velen naar weinigen in de menselijke geschiedenis mogelijk maakte. De aankondiging van de WHO dat 5,000 (of minder) vermoedelijke Mpox-gevallen een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) zijn, stelt haar in staat vaccins versneld via haar Gebruikslijst voor noodgevallen (EUL)-programma, dat voorbijgaat aan de normale striktheid die vereist is om dergelijke farmaceutische producten goed te keuren, en suggereert Pharma begin in de rij te staan.

Minstens één medicijnfabrikant bespreekt al een levering van 10 miljoen doses vóór het einde van het jaar. De business case want deze aanpak is vanuit bedrijfsoogpunt goed bewezen. Dat geldt ook voor de schade in landen als de DRC, aangezien een massaal vaccinatieprogramma van deze aard een herschikking van miljoenen dollars en duizenden gezondheidswerkers vereist die anders ziekten met een veel grotere last zouden moeten aanpakken.

De WHO is een grote organisatie, en hoewel sommigen druk bezig zijn geweest met het vragen om geld, hebben anderen hard gewerkt om het publiek accuraat te informeren (een kernverantwoordelijkheid van de WHO, die een aantal toegewijde mensen in dienst heeft). Zoals veel van het werk van de WHO in het verleden is dit grondig en lovenswaardig. Een deel van deze informatie is samengevat in de volgende afbeeldingen:

Deze grafieken geven gegevens over bevestigde gevallen, waarbij iemand met enigszins niet-specifieke symptomen is getest en er is aangetoond dat er aanwijzingen zijn voor het Mpox-virus in bloed of afscheidingen. Het is duidelijk dat niet iedereen die ervan wordt verdacht, kan worden getest, aangezien Mpox een heel klein probleem is voor mensen die te maken hebben met burgeroorlogen, massale armoede en veel gevaarlijkere ziekten. 

De WHO heeft echter veel geld geabsorbeerd voor onderzoek naar uitbraken, en dat geldt ook voor partnerorganisaties, dus we kunnen ervan uitgaan dat er redelijk goede inspanningen worden geleverd om cijfers op te sporen en te bevestigen (of waar is dit geld gebleven?).

In de afgelopen 2.5 jaar heeft de WHO 223 sterfgevallen in de hele wereld bevestigd, waarvan slechts zes in juli 2024 (het moment waarop de directeur-generaal van de WHO de wereld waarschuwde voor een snel toenemende dreiging). Merk hier op dat 223 sterfgevallen slechts 0.2% zijn van de 102,997 bevestigde gevallen. In Afrika zijn in 26 slechts 2024 sterfgevallen bevestigd onder 3,562 gevallen (0.7%), verspreid over 5 landen (en 12 landen met gevallen). Het zijn griepachtige sterftecijfers, en geen Ebola-achtige. 

Omdat de kans groter is dat ernstige gevallen worden getest dan milde gevallen, kan het sterftecijfer door infecties veel lager zijn. We weten ook niet (hoewel iemand ons dat wel zou moeten vertellen) wat de kenmerken zijn van degenen die sterven. De meeste in Afrika zijn dat wel naar verluidt kinderenHet is dus waarschijnlijk dat ze ondervoed zijn, anderszins een verzwakt immuunsysteem hebben (bijv. HIV), en gevoeligheden hebben die aangepakt kunnen worden.

Zoals duidelijk blijkt uit de derde grafiek hieronder, waren bijna alle hierboven genoemde mondiale sterfgevallen het gevolg van de vorige uitbraak in 2022. Dit was een andere clade (variant) en vond vooral plaats buiten Afrika.

Het is belangrijk om hier een aantal zaken op te merken. Het is moeilijk om alle gevallen te bevestigen in gebieden met een slechte infrastructuur en veiligheid. Symptomen en verschijnselen van Mpokken zijn ook vaak mild en overlappen andere ziekten (bijv. waterpokken of zelfs griep), waardoor veel gevallen onopgemerkt kunnen blijven. Ook de melding van resultaten kan vertraging oplopen. Echter, de 19 bevestigde Mpox-sterfgevallen in de DRC onder ongeveer 40,000 malariadoden in de DRC tot nu toe is dit jaar ongeveer 1 versus 2000. Hoe je het ook telt, het zal niet veel belangrijker worden. Zo ziet de nieuwe internationale noodsituatie er uit in feitelijke gegevens, of als je de bevolking van de DRC op Mpox ground zero bent. De kans is groot dat u er helemaal niets van merkt.

Waarom heeft de WHO een internationale noodsituatie uitgeroepen? Sommigen beweren dat het helpt bij het mobiliseren van middelen, wat een beetje zielig is. Ten eerste moeten volwassenen een situatie die al twee jaar aanhoudt op een rationele manier kunnen bespreken en kunnen beslissen wat nodig is, zonder op een trommel te slaan. Ten tweede zou een uitbraak die een klein deel van de sterfgevallen door malaria (of tuberculose of HIV) doodt, en veel minder dan het aantal dat momenteel in oorlog om het leven komt, wellicht geen internationale noodsituatie zijn.

En wat moet er gedaan worden? Het afleiden van middelen van de belangrijkste prioriteiten van de DRC zou ongetwijfeld veel meer mensen doden dan er momenteel sterven aan Mpox. Het is zeer waarschijnlijk dat directe bijwerkingen als gevolg van vaccinatie alleen al meer doden zullen veroorzaken dan de 19 Mpox-slachtoffers in de DRC dit jaar hebben bevestigd. We tellen waarschijnlijk de sterfgevallen door Mpox te laag, maar we tellen ook de sterfgevallen door farmaceutische producten te laag.

Misschien zou een nuttig antwoord zijn het verbeteren van de immuuncompetentie door middel van voeding, wat zeer brede voordelen oplevert (maar volledig faalt in termen van farmaceutische winst). Gavi's half miljard dollar zou enorme en brede voordelen opleveren als het zou worden toegepast op sanitaire voorzieningen. Misschien kan een beperkte, goed gerichte vaccinatie sommige gemeenschappen ook helpen, maar er is geen business case voor een dergelijke aanpak.

Wat duidelijk is, zoals hierboven opgemerkt, is het volgende: 

1. De gegevens over Mpox en andere concurrerende prioriteiten moeten in hun context worden getoond, samen met de kosten en opportuniteitskosten van de respons.

2. Degenen die financieel zullen profiteren van het vaccineren van miljoenen mensen mogen geen deel uitmaken van het besluitvormingsproces (of zo’n enorme overdracht van middelen wel of niet ondersteund kan worden voor zo’n kleine ziektelast).

3. De WHO moet transparant blijven handelen, aangezien het publiek het absolute recht heeft om te weten waar het voor betaalt, en welke schade (en misschien ook de voordelen) het daarvan kan verwachten.

Het aantal sterfgevallen door Mpox zal stijgen naarmate er meer besmettingen zijn, en misschien omdat enkele vermoedelijke gevallen worden bevestigd. We worden echter geconfronteerd met een klein probleem in een gebied met veel grotere problemen. Het brengt een laag lokaal risico en een minimaal mondiaal risico met zich mee. Het is geen mondiale noodsituatie, volgens welke gezonde, rationele, op de volksgezondheid gebaseerde definitie dan ook.

De rest van de wereld kan reageren door vaccins en veel buitenlanders te sturen die verzorging nodig hebben, waardoor lokaal gezondheids- en veiligheidspersoneel wordt omgeleid en vrijwel zeker nog meer inwoners van de DRC worden gedood. Of we kunnen een lokaal probleem onderkennen, lokale reacties ondersteunen als de lokale bevolking daarom vraagt, en ons concentreren, zoals de WHO ooit deed, op het aanpakken van de onderliggende oorzaken van endemische ziekten en ongelijkheid. Het zijn de dingen die het leven van de mensen in de DRC zo moeilijk maken.