DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
In eerdere berichten in Brownstone Journal schreef I inbegrepen een kijk op de Amerikaanse gezondheidszorg vanaf 30,000 meter hoogte, en een ervaring Ik had dat in 1978, toen ik interne geneeskunde studeerde, een diepgaande invloed gehad op mijn latere beroepspraktijk. Vandaag zou ik mij specifiek willen concentreren op mijn ervaringen met infectieziekten (ID) tijdens de medische opleiding, de interne geneeskunde (IM) residentie, en vroeg in mijn landelijke eerstelijnszorgpraktijk, omdat ik geloof dat dit biedt wat we ooit ‘klinische zorg’ noemden. parels” in de ontwikkeling van de Covid-reactie.
Ik bezocht de SUNY Downstate Medical School van 1973 tot 1977. Een belangrijke ID-ontwikkeling in die periode was de ontdekking en karakterisering van T-cellen, en hun productie in de thymus. Vóór die tijd was de enige algemeen erkende functie van de thymus de relatie met myasthenia gravis. In feite waren er vóór de jaren zeventig versies van de Merck-handleiding (een diagnostisch en behandelingscompendium gepubliceerd sinds 1899) erkende bestraling van het hoofd en de nek als een haalbare behandeling voor ernstige acne. Helaas, als de thymusklier ernstig genoeg zou worden aangetast, zouden patiënten ontwikkelen wat bekend stond en nog steeds staat als ernstige gecombineerde immunodeficiëntieziekte (SCID), waarvan de dood door sepsis vaak het gevolg zou zijn.
Een ander ID-gerelateerd kenmerk van mijn medische opleiding was dat het Kings County Hospital (KCH), aan de overkant van Downstate, een gebouw had dat uitsluitend bestemd was voor de behandeling van patiënten met tuberculose (tbc). In die tijd konden patiënten gedwongen worden maandenlang in het ziekenhuis te blijven om de therapietrouw te garanderen. Ik herinner me echter wel dat de wetten die dit soort opsluiting mogelijk maakten, werden aangevochten en werden vernietigd kort nadat ik met mijn residentieopleiding was begonnen.
In het najaar van 1976 deed ik als vierdejaars geneeskundestudent een keuzevak over de longdienst. Destijds werden tientallen miljoenen Amerikanen, voornamelijk senioren, gevaccineerd voor een verwachte varkensgrieppandemie die nooit werkelijkheid werd. In feite bevatte de monoloog van Johnny Carson op The Tonight Show af en toe de grap dat we een vaccin hadden ontwikkeld op zoek naar een ziekte. Hoewel er minder dan een handvol sterfgevallen als gevolg van de Mexicaanse griep waren, waren er in feite enkele honderden sterfgevallen als gevolg van het vaccin, voornamelijk als een complicatie van het door vaccins geïnduceerde Guillain-Barre-syndroom (GBS). Kort nadat ze aan dit keuzevak was begonnen, werd een vrouw van eind zeventig, die enkele weken eerder het varkensgriepvaccin had gekregen, opgenomen op de longintensive care met een onvermogen om te slikken en ernstige ademhalingsproblemen.
Er werd vastgesteld dat ze GBS had, vermoedelijk door het vaccin, waardoor haar slokdarm- en middenrifspieren waren verlamd via immuungemedieerde schade aan de respectieve zenuwen van die spieren. Ze had intubatie nodig met mechanische ventilatie, en mijn voornaamste opdracht was het plaatsen van tweemaal daags een neussonde om haar van voeding te voorzien. Ze bleef twee weken aan het beademingsapparaat en de nasogastrische voeding duurde vier weken. Na zes weken was ze voldoende hersteld om naar huis te gaan. Het enige resterende effect van haar GBS was een verzakking aan één kant van haar gezicht (bekend als de verlamming van Bell).
Enkele maanden later zag ik haar toevallig terwijl ik over het KCH-terrein liep (eigenlijk zag zij mij als eerste), en ze rende bijna naar me toe om me een knuffel te geven. Ik herinner mij dat voorval nog alsof het gisteren gebeurde! Het zou mij niet verbazen als ik zou ontdekken dat Anthony Fauci betrokken was bij de vaccinatie-inspanningen. Het is op zijn minst zijn modus operandi.
In het voorjaar van 1977, tegen het einde van mijn vierde jaar als geneeskundestudent, deed ik een keuzevak Reumatologie. In die tijd zagen we een aantal gevallen van Lyme-artritis, meestal in het kniegewricht. Pas een paar jaar later stelden we vast dat deze patiënten zich feitelijk in een laat stadium van hun ziekte bevonden, omdat ze drie tot vijf jaar eerder waren geïnfecteerd met het organisme dat de artritis veroorzaakte. Het was enkele jaren daarna toen er vermoedens ontstonden en algemeen werd aanvaard dat dit organisme was ontwikkeld en vrijgelaten uit een biowapenlaboratorium van de overheid op Shelter of Plum Island. Nogmaals: sommige dingen veranderen nooit.
Ik bleef in Downstate voor mijn IM-residentieopleiding, die begon in juli 1977. Het grootste deel van mijn ervaring deed ik op bij KCH, een van de drukste ziekenhuizen ter wereld, dat deel uitmaakte en nog steeds deel uitmaakt van het New York City Health + Hospitals-systeem. Ik heb ook veel tijd doorgebracht in het Brooklyn Veterans Administration (VA) Hospital, dat nu onderdeel is van VA New York Harbor Health Care, met kortere periodes in het Universitair Ziekenhuis in Downstate.
Mijn eerste rotatie was op de afdeling spoedeisende hulp voor volwassenen van het KCH. Gezien de reputatie van het land als een plek waar je van alles en nog wat kon zien, was ik best zenuwachtig om daar aan mijn IM-opleiding te beginnen. Toen leerde ik dat, geconfronteerd met een angstwekkende situatie, de wereld in twee groepen kan worden verdeeld: (1) degenen wier slokdarm zich sluit tot het punt waarop je niet meer kunt eten; en (2) degenen die zich een weg banen door de koelkastdeur om sneller bij het voedsel te komen. De meeste mensen zitten in groep #2. Ik zit in groep #1, dus ik ben tijdens de eerste week van die rotatie 10 pond afgevallen, nadat ik de week begon met 135 pond en 5 meter lang.
Pas aan het einde van mijn eerste jaar van residentie kwam ik weer op gewicht. Ik kreeg toen een parkeersticker, waarmee ik naar mijn werk kon rijden in plaats van lopen. Ik kwam prompt 20 kilo extra aan en kreeg een buikje, wat ik ruim 45 jaar later nog steeds heb! Het was die specifieke maand waarin de black-out in NYC plaatsvond. Ik werkte van 4 uur tot middernacht, waarin ik plunderaars aan elkaar hechtte, maar dat zou een onderwerp kunnen zijn voor een ander bericht in de Brownstone Journal.
Mijn rotatie van de derde maand (september 1977) vond plaats op een afdeling voor volwassenen. Vrijwel onmiddellijk (tijdens Labor Day-weekend) liet ik een stevige 21-jarige toe met hoge koorts, lichte verwarring en kleine blaasjes die zijn hele lichaam bedekten. De neurologen zouden een lumbaalpunctie hebben gedaan, alleen waren de blaasjes zo uitgebreid dat ze bang waren dat ze er materiaal uit in het ruggenmergvocht zouden brengen. In die tijd deden we wat bekend stond als een Tzanck-test, waarbij de basis van een blaasje werd geschraapt, het verkregen materiaal op een objectglaasje werd geplaatst en gekleurd.
Het onthulde snel tekenen van een waarschijnlijke herpesvirusinfectie. In die tijd was het enige beschikbare antivirale geneesmiddel intraveneus aciclovir, wat nog steeds een onderzoeksgeneesmiddel was, verkrijgbaar bij de Universiteit van Michigan, Ann Arbor. Ik herinner me nog dat de ID-medewerkers het medicijn naar LaGuardia Airport lieten vliegen, waar ze het ophaalden en naar het ziekenhuis brachten waar ik het via een infuus toediende. De patiënt herstelde volledig in ongeveer 5 dagen en werd ontslagen. Pas zeven jaar later had ik het eerste van wat ik een “heilig sh*t”-moment noem, toen ik besefte dat deze patiënt AIDS had. Het is zeer waarschijnlijk dat deze jongeman binnen een jaar na die ziekenhuisopname overleed.
Een interessante kanttekening in deze zaak deed zich voor toen een oncoloog met de naam Julian Rosenthal toestemming vroeg om een bloedmonster af te nemen om onderzoek naar witte bloedcellen te doen. Ongeveer vijf maanden later kwam ik dr. Rosenthal toevallig midden in de nacht tegen, terwijl ik dienst had, en ik vroeg hem of hij iets had gevonden. Hij zei dat hoewel het aantal witte bloedcellen van de patiënt normaal was, hij geen helper-T-cellen had.
Voor degenen onder u die niet bekend zijn met de term helper-T-cellen: ze staan nu bekend als CD4-cellen. Het blijkt dat deze oncoloog al begin 1978 een belangrijk kenmerk van de behandeling van HIV-ziekten had ontdekt! Op dat moment wisten we natuurlijk niet wat we met deze bevinding moesten doen; het was nog maar drie jaar geleden dat deze cellen zelfs maar waren gekarakteriseerd. De informatie en de betekenis ervan gingen dus nog een aantal jaren verloren.
De maand daarop (oktober 1977) was ik in het Downstate Hospital, waar ik een gepensioneerde politieagent uit Brooklyn opnam, die in de zeventig was en toevallig een Italiaan was. Hij had een atypische longontsteking. Hij had al vele jaren chronische lymfatische leukemie (CLL) en had het punt bereikt waarop hij de afgelopen 70-2 jaar elke 3-3 maanden bloedtransfusies nodig had. Tegelijkertijd erfde ik een gepensioneerde trolleychauffeur uit Brooklyn, die ook in de zeventig was en toevallig Iers was, die steeds depressiever werd vanwege het aantal dagen in het ziekenhuis. Ik weet niet meer wat zijn diagnose was.
Toen ik opgroeide in Queens, bracht ik aanzienlijke hoeveelheden tijd door in Brooklyn, aangezien bijna al mijn oudere familieleden daar hadden gewoond sinds ze tijdens de Eerste Wereldoorlog op Ellis Island van het schip stapten. Tot ik ongeveer tien jaar oud was, dacht ik zelfs dat mensen die in Queens woonden een bepaalde leeftijd bereikten, naar Brooklyn werden verscheept! Als zodanig bracht ik de tijd die ik had door met deze twee patiënten en vroeg hen naar het leven in Brooklyn vóór mijn tijd (ik ben geboren in 10).
Ik besefte ook dat, omdat beide patiënten steeds depressiever werden, het een goed idee zou kunnen zijn om beide heren in dezelfde semi-privékamer te krijgen. Ik vertelde dit aan de oudere bewoner, die er open voor stond en ervoor zorgde dat het gebeurde. De twee patiënten konden goed met elkaar overweg, en hun kamer werd de plaatselijke ontmoetingsplaats voor iedereen die op die afdeling werkte. Onnodig te zeggen dat de families van deze twee patiënten mij behandelden alsof ik een rockster was, en dankzij de verbeterde mentale status verbeterde hun fysieke status sneller.
Terugkomend op de patiënt met CLL en atypische pneumonie: de longarts voerde een bronchoscopie uit met behulp van een starre scoop (flexibele scoops waren pas onlangs ontwikkeld en waren niet overal verkrijgbaar). Het rapport kwam terug als pneumocystis-pneumonie (PCP), een infectieus agens dat tijdens mijn medische opleiding nauwelijks ter sprake was gekomen. We weten nu dat PCP-pneumonie een marker is voor volwaardige AIDS, maar dat werd pas vier of vijf jaar later bekend. Ik kan me niet herinneren welk medicijn er destijds werd gebruikt om PCP te behandelen, maar ik weet wel dat het niet trimethoprim-sulfamethoxazol was, dat beschikbaar was, maar alleen werd gebruikt om urineweginfecties te behandelen.
Het was tijdens mijn eerste jaar als IM-residentie dat, naast de versoepeling van de quarantainewetten met betrekking tot tbc-patiënten, het aantal tbc-gevallen dramatisch was afgenomen, zodat het tbc-gebouw werd omgebouwd voor andere doeleinden en de weinige overgebleven tbc-patiënten in het ziekenhuis terechtkwamen. werden overgebracht naar de reguliere medische afdelingen. De enige verandering die werd doorgevoerd om deze patiënten te huisvesten, zodra ze niet langer geïsoleerd hoefden te worden, was de toevoeging van UV-verlichting achter de zonwering.
Het was mijn herinnering aan dit begin van de Covid-pandemie dat ik begon aan te dringen op het gebruik van UV in HVAC-systemen op alle overdekte openbare locaties, in plaats van het gebruik van waardeloze persoonlijke beschermingsmiddelen. In feite waren maskers niet verplicht op de afdelingen waar tbc-patiënten werden behandeld, en ik kan me niet herinneren dat er in het tbc-gebouw maskers nodig waren nadat patiënten van de isolatieafdeling naar een open afdeling waren overgebracht. Ik wil opmerken dat tijdens mijn zeven jaar medische opleiding en IM-residentie minder dan een handvol studenten, verpleegsters of huispersoneel positief testte op tuberculose.
Eigenlijk was het veel grotere risico voor het huispersoneel prikstokken en het oplopen van HIV (dat pas in 1984 werd gekarakteriseerd) of, veel waarschijnlijker, hepatitis C (dat destijds bekend stond als niet-A/niet-B-hepatitis). , aangezien het virus nog niet definitief gekarakteriseerd was). Naaldenprikken overkomen ons allemaal gemiddeld zo’n 2-3 keer per jaar. In die tijd droeg niemand handschoenen bij het afnemen van bloed of tijdens andere patiëntenzorgactiviteiten waarbij er sprake was van blootstelling aan lichaamsvloeistoffen, aangezien standaard/universele voorzorgsmaatregelen pas enkele jaren later werden geformuleerd en geïmplementeerd. Bovendien ontstond ons vermogen om de bloedtoevoer tegen HIV en hepatitis C te beschermen pas in 1994!
De vermindering van het aantal tuberculosegevallen bleek van korte duur. Het begin van de HIV/AIDS-epidemie in de jaren tachtig, die een immuungecompromitteerde toestand veroorzaakte, resulteerde in een golf van tuberculose, waarbij veel van de gevallen multiresistent waren. Het kostte meer dan tien jaar en de ontwikkeling van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) om de prevalentie van tuberculose terug te brengen naar het niveau van eind jaren zeventig. Merk op dat er een aanzienlijke vertraging was in de ontwikkeling van HAART als gevolg van de zoektocht naar de ontwikkeling van een vaccin, een poging onder leiding van ene Anthony Fauci. Sommige dingen veranderen nooit!
Laten we snel vooruitspoelen naar juni 1978. Het was de laatste maand van mijn eerste jaar als residentie, en ik lag op een vrouwenafdeling van KCH. Ik kreeg rond 11 uur een telefoontje dat er een 12-jarige bij mij werd opgenomen. Meestal wordt iemand van die leeftijd opgenomen op een kinderafdeling; Vanwege de medische complexiteit werd echter besloten haar toe te laten tot de medische dienst. Dit jonge meisje had al een aantal dagen een griepachtige ziekte die zo verergerde dat ze niet meer uit bed kon komen. Haar bloeddruk kon niet worden gemeten en ze was extreem bleek. Terwijl ik haar aan het onderzoeken was, hief ze plotseling haar hoofd op tot op een paar centimeter van mijn gezicht, zei: ‘Help me alstublieft,’ en zakte onmiddellijk in elkaar en stierf.
We reanimeerden tot het ochtendgloren, een periode van minstens zes uur, en kregen nooit een enkele hartslag. Er werd toestemming voor een autopsie verkregen, en drie maanden later bleek de doodsoorzaak: virale myocarditis. Telkens wanneer myocarditis, vooral bij kinderen, in afwijzende termen werd genoemd in de loop van het Covid-debacle, kookte mijn bloed. Dat doet het nog steeds.
Laten we verder gaan naar de periode rond Labor Day 1978, toen ik tweedejaars bewoner en senior bewoner was van de longafdeling van KCH. We hebben twee broers met een longontsteking opgenomen, die de indexgevallen bleken te zijn van de uitbraak van de veteranenziekte in het kledingcentrum buiten Macy's warenhuis. Ze werden behandeld met erytromycine en deden het goed. De CDC, de NYC Dept of Health (voordat ze werden gecombineerd met de NYC Dept of Mental Hygiene) en de NYS Dept of Health werkten samen om de diagnose te bevestigen en gaven behandeladvies dat via de ID-fellows aan ons werd doorgegeven. Alles verliep vrij vlot. Gezien wat we hebben gezien tijdens de reactie van Covid, wie dacht dat dat zou kunnen gebeuren!?
Tegenwoordig beschikken we over draagbare spirometers die snel en eenvoudig longfunctie-informatie verstrekken die helpt bepalen wanneer patiënten klaar zijn voor ontslag. Destijds hadden we het longlaboratorium moeten gebruiken (alleen op afspraak), waar een anderhalve meter hoge metalen balg in een waterbad werd gebruikt om dezelfde informatie te verkrijgen. Ik kan me niet herinneren dat ik ooit een patiënt in dat laboratorium heb gezien. Toevallig waren mijn eerstejaarsstudenten en ik midden in de nacht bezig met een rondje toen we de twee patiënten in het trappenhuis aantroffen terwijl ze joints rookten en aan het vrijen waren met hun vriendinnen. Ik wendde me tot de eerstejaars bewoners en zei dat de twee patiënten er volgens mij niet kortademig uitzagen…wat denk jij? Toen ze akkoord gingen, besloten we ze de volgende ochtend naar huis te sturen. Hoe zit dat met de klinische geneeskunde in zijn puurste vorm?
Als senior bewoner van de wijk mocht ik de casuspresentaties doen tijdens de Grand Rounds, waar hooggeplaatste vertegenwoordigers van de bovengenoemde instanties en talloze ID-bezoekers uit het hele grootstedelijke gebied van New York aanwezig waren. De volledige Grand Rounds werden gepubliceerd. De afgelopen jaren is het aantal veteranenziektegevallen opnieuw toegenomen, ondanks het feit dat we definitieve protocollen hadden ontwikkeld om deze infectie te voorkomen, die vandaag de dag nog net zo geldig zijn als toen.
Nadat het organisme dat veteranenziekte veroorzaakte was geïsoleerd, testte de CDC bloedmonsters van uitbraken die teruggingen tot de jaren twintig, toen de oorzaak nog niet was vastgesteld. Er werd ontdekt dat dit organisme waarschijnlijk eind jaren twintig muteerde toen watergekoelde airconditioningsystemen in gebruik kwamen. Degenen onder u die er vóór de uitbraak van de legionairs waren, herinneren zich misschien dat wanneer u in de zomer door de straten van Manhattan liep, er een mist voelbaar was. Het was het afvalwater van de watergekoelde airconditioningsystemen dat van de daken van de wolkenkrabbers naar beneden zweefde. Deze mist droeg het organisme van de veteranenziekte. Door het effluent op te vangen werd het risico op infectie geëlimineerd. De recente uitbraken van legionairs zijn in de meeste gevallen veroorzaakt door het verwaarlozen van deze al lang bekende maatregel op het gebied van de volksgezondheid.
Een van de geteste CDC-monsters, waarvan is bevestigd dat deze afkomstig is van de veteranenziekte organisme was het gevolg van een besmettelijke uitbraak in 1968 in een overheidskantoorgebouw in Pontiac, MI, dat bekend werd als Pontiac Fever. Er bestaat een apocrief verhaal over de uitbraak van Pontiac Fever, in die zin dat deze toevallig plaatsvond op een dag waarop de werknemers ziek zouden worden, waarbij de regering dreigde iedereen te ontslaan die niet naar het werk kwam. Aangezien de aard van de ziekte pas definitief werd vastgesteld toen de CDC tien jaar later de bloedmonsters controleerde, werden werknemers ontslagen.
Ik hoorde dit verhaal voor het eerst begin jaren tachtig. In 1980 kon ik echter in contact komen met artsen uit de volksgezondheid die actief waren tijdens zowel de veteranenziekte van 2012 als de uitbraak van Pontiac Fever in 1978, en zij konden zich deze gebeurtenis niet herinneren. Gezien de soorten doofpotaffaires die we hebben gezien van volksgezondheidsinstanties tijdens de reactie op Covid, blijf ik bij mijn herinnering aan de gebeurtenissen totdat het tegendeel is bewezen!
Rond Labor Day-weekend van 1979 was ik derdejaars bewoner van een algemene medische afdeling van het KCH. Een paar eerstejaarsbewoners, die de avond ervoor dienst hadden gehad, presenteerden het geval van een jonge vrouw met hoge koorts en diarree. Ze had een voorgeschiedenis van hyperthyreoïdie, dus de eerste gedachte was dat dit een schildklierstorm was, die levensbedreigend kan zijn. Ik was achterdochtig, omdat de vrouw behoorlijk zwaarlijvig was, wat geen kenmerk is van hyperthyreoïdie, en bepaalde andere typische tekenen van hyperthyreoïdie niet aanwezig waren.
Ik vroeg of ze een ontlastingscultuur hadden gedaan. Toen het antwoord nee was, heb ik het meteen laten doen. Een dag later was het positief voor Salmonella. Het bleek dat ze voedselverwerker was in de KCH-cafetaria. In de daaropvolgende 24 tot 48 uur kregen meer dan 400 huispersoneel Salmonella. Sommige diensten werden volledig gedecimeerd. De zwaarste klap was de psychiatrie. Tot zover de psychiaters die als klootzakken worden gezien! Het goede nieuws is dat iedereen hersteld is. Ik was een van de weinige bewoners die niet ziek werd, vooral omdat ik niet dood betrapt zou worden tijdens het eten in de KCH-kantine (of een andere cafetaria in het ziekenhuis waar ik trainde). Ik vond altijd een pizzeria in de buurt (ik was in Brooklyn, mensen. Enuff zei!).
Ik voltooide mijn IM-residentie eind juni 1980 en verhuisde onmiddellijk naar een landelijke provincie in de staat New York om mijn medische praktijk te beginnen. Rond Labor Day-weekend nam ik opnieuw een oudere man op met ernstige diarree, die Shigella kweekte op ontlastingscultuur. Shigellose is een uiterst virulente infectie, omdat er slechts 100 organismen nodig zijn om een volledige ziekte te veroorzaken. Voor de meeste bacteriële infecties die diarree veroorzaken, zijn duizenden organismen per milliliter nodig om ziekte te veroorzaken. Verschillende verpleegsters en laboratoriummedewerkers werden ziek, ook al waren ze zich terdege bewust van de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen. Ik ben niet ziek geworden en heb het ook niet aan iemand anders doorgegeven, wat aangeeft dat mijn handenwaspraktijken redelijk goed moeten zijn geweest.
De oorspronkelijke patiënt stierf aan zijn ziekte, maar niet voordat deze was overgedragen op de andere patiënt in zijn semi-privékamer. Deze patiënt was ook erg oud, maar overleefde. Mijn belangrijkste herinnering aan die patiënt was dat hij voorafgaand aan deze ziekte aan chronische constipatie had geleden die terugging tot de regering-Roosevelt (Teddy, niet Franklin)! Ik kan u verzekeren dat Shigellose nooit een behandeling voor chronische constipatie is geweest.
Mijn ervaringen op het gebied van ID lijken erop te wijzen dat, hoewel een deel van het beleid/praktijken en de samenwerking tussen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg destijds misschien beter waren dan nu, een aantal van de kiemen van de verkeerde Covid-reactie ook zichtbaar waren. Eén ding is zeker: gezien het feit dat zoveel van de gebeurtenissen die ik heb gepresenteerd plaatsvonden rond de Dag van de Arbeid, ben ik gaan geloven dat het volkomen veilig is om mezelf te zijn op de Dag van de Arbeid, maar het is misschien niet zo'n geweldig idee. om bij mij in de buurt te zijn op de Dag van de Arbeid.
-
Steven Kritz, MD is een gepensioneerde arts, die al 50 jaar in de gezondheidszorg werkzaam is. Hij studeerde af aan de SUNY Downstate Medical School en voltooide IM Residency in het Kings County Hospital. Dit werd gevolgd door bijna 40 jaar ervaring in de gezondheidszorg, waaronder 19 jaar directe patiëntenzorg in een landelijke omgeving als Board Certified Internist; 17 jaar klinisch onderzoek bij een particuliere zorginstelling zonder winstoogmerk; en meer dan 35 jaar betrokkenheid bij de volksgezondheid, de infrastructuur en administratieve activiteiten van gezondheidszorgsystemen. Hij ging vijf jaar geleden met pensioen en werd lid van de Institutional Review Board (IRB) bij het bureau waar hij klinisch onderzoek had gedaan, waar hij de afgelopen drie jaar IRB-voorzitter was.
Bekijk alle berichten
