Medisch onderwijs: een cruciaal kruispunt

Twintig jaar geleden kreeg ik als directeur residentieel onderwijs van de afdeling Oogheelkunde van een medische school in het Midwesten een nieuwe taak: ons trainingsprogramma transformeren van structuurgebaseerd naar gebaseerd op competentie. Er had een grote verandering plaatsgevonden in het medisch onderwijs. Tot dan toe besteedden onze bewoners € voorgeschreven tijd op bepaalde gebieden van de oogheelkunde. Er werd van uitgegaan dat iedere bewoner daarin zou leren wat hij of zij nodig had tijd blok. Er waren evaluaties van de voortgang in het residentieprogramma en een schriftelijk en mondeling examen om gecertificeerd te worden, maar de training was allemaal gebaseerd op de tijd die aan het onderwerp werd besteed.

Dat veranderde allemaal toen er een systeem van verwacht werd Klinische competenties werd voorgesteld en ten uitvoer gelegd. In februari 1999 heeft de Raad voor Accreditatie voor Graduate Medical Education (ACGME) keurde zes generaals goed Klinische competenties die alle trainingsprogramma’s zouden gebruiken bij hun onderwijs en evaluatie:

• Patiëntenzorg
• Medische kennis
• Professionalisme
• Systeemgebaseerde praktijk
• Praktijkgericht leren
• Interpersoonlijke en communicatieve vaardigheden

Het was een monumentale taak. We moesten vaststellen hoe we ons leerplan hadden ontworpen en getest om op elk van deze gebieden te kunnen inspelen. Hoewel dit een aanzienlijke verbetering betekende ten opzichte van het op structuur gebaseerde leerplan uit het verleden, verliep dit niet zonder problemen. Kortom, het zag er uit achterwaarts, waarbij werd getest hoe goed een individuele arts zou reageren op datgene waaraan hij of zij tijdens zijn opleiding was blootgesteld. Het probleem werd duidelijk op 25 september 2014 in Dallas, Texas.

Thomas Eric Duncan arriveerde bij Texas Health Presbyterian Dallas en was dat ook naar huis gestuurd met de diagnose sinusitis. Helaas was de echte diagnose Ebola. Hoewel het een constellatie van fouten was die dit van gevaar naar catastrofe bracht (Het “Swiss Cheese”-model van James Reason), in meer algemene termen bleek dat louter competentie zorgde er niet voor vermogen. 

Capability kijkt vooruit en niet alleen achteruit. Het is het vermogen om het geleerde uit het verleden te gebruiken om toekomstige problemen op te lossen. In termen van de complexiteitstheorie stelt het een individu in staat om met de problemen om te gaan Onbekend Onbekenden van het complexe domein in The Cynefin-framework van Snowden en Boone. In dit raamwerk wordt een aantal items gebruikt om de domeinen te bepalen waarin de situatie zich voordoet: Eenvoudig, Ingewikkeld, Complex, Chaotisch of Onbekend. Eén zo'n test is de relatie tussen oorzaak en gevolg.

In het Eenvoudige Domein kan iedereen de relatie zien. In het ingewikkelde domein kunnen alleen experts het zien. In het chaotische domein zijn oorzaak en gevolg niet langer gerelateerd. In het Complexe Domein zijn ze nog steeds gerelateerd, maar de relatie kan pas achteraf worden gewaardeerd: het zogenaamde retrospectieve samenhang. Stel je een Sudoku-puzzel voor. Het kan een uitdaging zijn om tot het antwoord te komen, maar nadat de puzzel is voltooid, kan deze binnen enkele seconden worden gecontroleerd. Een andere test is het Stacey-diagram waarin de mate van overeenstemming en de zekerheid van de uitkomst worden weergegeven in een tweedimensionale plot (overgenomen van Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lessen uit complexiteitswetenschap voor leiders in de gezondheidszorg. Irving, TX: VHA-pers; 2008; 136–143.):

In 1955 beschreven Joseph Luft en Harrington Ingham dit als het paneel rechtsonder in de Johari-venster in een toneelstuk over hun voornamen. Dit is het gebied waarop het individu zich in het onbekende waagt, en experts kunnen op dit gebied weinig hulp bieden is voor hen ook onbekend. Eng, maar de situatie is zeker niet hopeloos! Het vereist echter wel een ander instrumentarium. De voorspelbaarheidshorizon is kort en de relatie tussen oorzaak en gevolg zal pas worden begrepen als de uiteindelijke oplossing is bereikt. Meerdere veilig-mislukt acties (in tegenstelling tot één faalveilig plan) nodig zijn. In het kort, Bekwaamheid is nodig!

In Mogelijkheid voor complexe systemen: meer dan competentie, Stewart Hase en Boon Hou Tay bespreken de oorsprong van de ‘Capability Movement’ in de jaren tachtig als een manier voor de industrie in het Verenigd Koninkrijk om te concurreren op een krimpende markt. Competentie was de minimumnorm om met lineaire, rationele systemen om te gaan. Succes in het Complexe Domein, het ‘onbekende onbekende’-paneel in het Johari-venster, vereist echter een nieuwe toolset. Capaciteit wordt een essentieel onderdeel. 

Om vaardigheden te ontwikkelen zijn twee componenten nodig: 1) toewijding aan levenslang leren; en 2) bereidheid om te gebruiken actie onderzoek. Dat actieonderzoek omvat het uitvoeren van de meerdere safe-fail-proefprojecten beschreven door Snowden en Boone en de Kleine weddenschappen van Peter Sims.

Dit is precies wat met Covid werd gedaan door visionairs als Derwand, Scholz en Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, c.s., Tyson en Fareed, Kory, Meduri, Varon, c.s. en anderen. Het is jammer dat het lijkt alsof er een gezamenlijke inspanning is geleverd om de wijdverbreide verspreiding van deze informatie te verhullen. Anders hadden veel levens gered kunnen worden. Op een dag zal de ware omvang van de schade die wordt aangericht door het niet erkennen van Covid als voorkomend in het Complexe Domein, worden onderkend.

AI wordt door velen aangeprezen als de redding van de moderne geneeskunde. Dit heeft geresulteerd in een overvloed aan artikelen over dit onderwerp. Een deel hiervan is afkomstig van organisaties die mogelijk een substantieel financieel belang hebben bij de wijdverbreide adoptie van deze modaliteit. Het lijdt geen twijfel dat AI in de toekomst een belangrijke rol zal spelen in de gezondheidszorg, maar het is belangrijk dat het werkelijke nut en de beperkingen ervan worden begrepen, niet alleen door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg maar ook door patiënten. Bijzonder verontrustend is het toenemende vermogen van AI om dat te doen mensen bedriegen.

Ik was minister van Onderwijs voor de American Society of Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. Wij waren verantwoordelijk voor het toezicht op alle trainingsprogramma's in de Verenigde Staten en Canada. In de loop van tientallen jaren hadden we een robuust curriculum ontwikkeld en verwachtingen ten aanzien van de opleiding van de cursisten in onze programma's. Om Fellowship in the Society te krijgen, moesten ze een geaccepteerde scriptie schrijven en slagen voor een schriftelijk en een mondeling examen. 

Tegen de tijd dat de medekandidaten de fase van het mondeling examen bereikten, waren zij vrijwel bekwaam bevonden. Toen ik een mondeling examen aflegde, was ik gewoon op zoek naar die zeer zeldzame persoon die op de een of andere manier geen verantwoordelijkheidsgevoel had ontwikkeld – iemand die gevaarlijk zou kunnen zijn. Ik stelde vragen over verschillende onderwerpen, en kwam uiteindelijk bij de onderwerpen terecht waar ik eigenlijk geen antwoord op had. Hetzij viel buiten de ervaring van de proefpersoon, hetzij het waren vragen die onbeantwoord bleven. Ik wilde dat de proefpersoon zou zeggen: 'Ik weet het niet', en dan zou ik hem vragen wat hij vervolgens zou doen. Dit was in de tijd dat ik het verschil tussen beide nog niet begreep alleen maar ingewikkeld en echt complex. Eén persoon bij wie ik faalde (hij is misschien wel de enige) was iemand die volhield dat hij een antwoord wist op een probleem dat op dat moment niet te beantwoorden was.

Het baart mij zorgen dat AI op dezelfde manier zou kunnen presteren, maar dan op grote schaal. Als het het antwoord niet weet, zal het ‘doen alsof’.

Melanie Mitchell en David Krakauer van de Santa Fe Instituut zijn echte experts op het gebied van AI. Ze omschrijven AI meer als een uitgebreide bibliotheek dan een entiteit met echte intelligentie. AI heeft er geen inzicht in verband. Ik denk dat het Melanie was die zei: Het kan je misschien verslaan met schaken, maar zou niet slagen voor de kleuterschool. 

Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell en Daniel Kahneman ze beschrijven allemaal de wisselwerking tussen metacognitie en intuïtie, hoewel ze het misschien met iets andere namen noemen. Metacognitie en ‘evidence-based’ kunnen heel goed werken in het louter gecompliceerde domein, maar intuïtie of ‘snel denken’ kunnen een rol spelen als het probleem echt complex is. Om de zaken nog verder te vertroebelen, kan een deel van het probleem ingewikkeld of zelfs eenvoudig zijn, en een deel complex. De moeilijkheid is om uit te zoeken welke hulpmiddelen nodig zijn en wanneer je ze moet gebruiken.

Het is duidelijk dat de geneeskunde, net als de academische wereld, de politiek en het bedrijfsleven, de samenleving in de steek heeft gelaten “De grote ethische ineenstorting” van de afgelopen vier jaar. We zullen de redenen hiervoor nog geruime tijd uitzoeken, maar hoog op de lijst zal een compleet falen van leiderschap op al deze gebieden staan. De dit artikel door Leonard J. Markus en Eric J. McNulty van de TH Chan School of Public Health aan Harvard heeft gedeeltelijk gelijk als hij de behoefte aan leiders die klaar zijn om complexiteit te omarmen, moeilijke beslissingen te nemen te midden van grote ambiguïteit, en prioriteit te geven aan persoonlijke en organisatorische veerkracht. De auteurs zijn er echter niet in geslaagd de tekortkomingen van de leiderschapsmodellen uit het verleden aan te pakken, en het feit dat vrijwel alle huidige leiders, althans in de gezondheidszorg, nooit zijn opgeleid in de aanpak die zij aanbevelen! Zal het voor hen mogelijk zijn om op de een of andere manier ‘de schakelaar om te zetten’ en nu het juiste te doen?

Om een ​​substantiële verandering te bewerkstelligen in de manier waarop geneeskunde en volksgezondheid worden beoefend, moet het medische onderwijs en het volksgezondheidsonderwijs fundamenteel worden hervormd. Dit is dezelfde redenering als het Flexner-rapport uit 1910. Hoewel er sprake is van een behoorlijke hoeveelheid revisionistisch denken, bestaat er geen twijfel over dat dit rapport het medisch onderwijs drastisch heeft veranderd en het op één lijn heeft gebracht met het universitaire model van Europa. Het maakte een enorme verbetering mogelijk in de aanpak van de gecompliceerde problemen van infectieziekten, maar dit ging ten koste van de complex problemen van chronische ziekten. Het transformeerde de geneeskunde van verbetering van de gezondheid naar ziekte behandelen.

De nieuwe hervormingen moeten ervoor zorgen dat toegang tot en vooruitgang binnen de beroepen in de gezondheidszorg erkennen dat, hoewel de faciliteiten in de STEM-vakken noodzakelijk zijn, deze verre van voldoende zijn om de ramp van de afgelopen vier jaar te voorkomen. Kritisch denken, moed, ethiek en morele verantwoordelijkheid moeten net zo hoog worden gewaardeerd. Er moet ook een formele training in leiderschap worden ingevoerd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten zichzelf zien als leiders van patiënten en niet louter als behandelaars van ziekten. Dit is veel te veel om samen te vatten in de vier jaar van de beroepsopleiding en er moet vroeg mee worden begonnen, bij voorkeur op de middelbare school of zelfs op de middelbare school.

Het is ironisch dat dit probleem bijna een kwart eeuw geleden al werd aangepakt in de Verenigde Staten British Medical Journal. In het laatste deel van een vierdelige serie over complexiteit in de gezondheidszorg beschrijven Sarah Frazer en Trisha Greenhalgh de veranderingen die nodig zijn in het medisch onderwijs om de noodzakelijke focus op capaciteiten tot stand te brengen. Er is zoveel in dit artikel verpakt dat het onmogelijk is om het allemaal te reproduceren. Dit is maar een voorproefje:

‘Checklistgestuurde’ benaderingen van klinische zorg, zoals kritische beoordeling, klinische richtlijnen, zorgtrajecten, enzovoort, zijn belangrijk en redden ongetwijfeld levens. Maar wat vaak onopgemerkt blijft, is dat dergelijke benaderingen pas nuttig zijn als het probleem eenmaal is begrepen. Wil de beoefenaar problemen in de eerste plaats kunnen begrijpen, dan zijn intuïtie en verbeeldingskracht nodig – beide eigenschappen waarin mensen, geruststellend genoeg, nog steeds de voorsprong op de computer hebben.²¹ Onderwijs dat gebruik maakt van de inzichten uit complexe systemen helpt voort te bouwen op deze uitgesproken menselijke capaciteiten…

Volwassenen moeten weten waarom ze iets moeten leren, en ze leren het beste als het onderwerp van directe waarde en relevantie is.²³ Dit geldt met name in veranderende contexten waarin capaciteit het vermogen van het individu impliceert om problemen op te lossen – om de situatie als geheel te beoordelen, prioriteiten te stellen, en vervolgens veel verschillende gegevensbronnen te integreren en te begrijpen om tot een oplossing te komen. Bij het oplossen van problemen in een complexe omgeving zijn daarom cognitieve processen betrokken die vergelijkbaar zijn met creatief gedrag.²⁴ Deze observaties zijn lijnrecht in tegenspraak met de huidige benaderingen van permanente educatie voor gezondheidswerkers, waarbij de overheersende focus ligt op geplande, formele evenementen, met strak gedefinieerde, inhoudsgerichte leerdoelen.

Zijn er aanwijzingen dat deze koerswijziging voor het medisch onderwijs de moeite waard is? Gelukkig zijn die er. Op twee zeer verschillende locaties heeft de focus op het bevorderen van capaciteiten een aanzienlijke impact gehad meetbaar verschil. Qulturum, een innovatieve benadering om capaciteiten te benadrukken in Jönköping, Zweden, heeft de kwaliteit van de gezondheidszorg op een aantal parameters aanzienlijk verbeterd. De NUKA zorgsysteem heeft hetzelfde gedaan voor de Southcentral Foundation in Alaska, door twee zeer prestigieuze prijzen te winnen Baldrige-prijzen voor kwaliteit. 

Dit zal een enorme uitdaging zijn, aangezien degenen die een professioneel leven lang naar de top van hun beroep hebben geklommen, niet stilletjes zullen gaan. Maar de ervaring van beide organisaties bewijst dat het mogelijk is, en de resultaten zijn verbluffend.