Terwijl de volksgezondheidszorg zich richt op de pandemie-agenda en de centralisatie van management, begrijpen weinigen de financialisering van de gezondheidszorg en de overgang naar commerciële benaderingen die hieraan ten grondslag liggen. De gezondheidszorg moet lonen, wil het bedrijfsleven bijdragen. Door dit te verhullen in termen als 'innovatieve financiering', konden dergelijke benaderingen als een deugd worden verkocht in plaats van simpelweg te buigen voor de macht van het bedrijfsleven. De volksgezondheidszorg moet verder kijken dan elk belang van de private sector klakkeloos als een publiek goed te accepteren.
Wat is innovatieve financiering?
Innovatieve financiering kreeg bekendheid “als een middel om extra financiering voor de wereldwijde gezondheidszorg"na de Internationale Conferentie over Financiering voor Ontwikkeling in 2002 in Monterrey (Mexico). Sindsdien is het een beetje een modewoord geworden, dat prominent aanwezig is bij evenementen zoals het Wereld Economisch Forum (WEF) en in de onderhandelingen over de pandemieovereenkomst. Als algemene definitie: innovatieve financiering wordt begrepen als een heterogene groep van “financieringsmechanismen en -oplossingen die fondsen mobiliseren, beheren of distribueren die verder gaan dan ODA” (overseas development assistance), waarvan de voorstanders beweren dat ze “het volume, de efficiëntie en de effectiviteit van financiële stromen vergroten.”
In de wereldwijde gezondheidszorg heeft de drang om menselijk welzijn in kwantitatieve monetaire termen te vatten, geleid tot zorgen over de rol van financiële actoren, motieven, instellingen en markten in het beheer van middelen en de werking van zorgsystemen en -resultaten. Dit wordt vaak 'de financialisering van de gezondheidszorg' genoemd. Dit omvat de opkomst van publiek-private samenwerkingen (PPP's), het gebruik van obligatie- en aandelenmarkten voor de financiering van de gezondheidszorg, de overmatige nadruk op gezondheidsproducten en de 'commodificatie van de gezondheidszorg'.
Dit laatste verwijst naar de transformatie van de gezondheidszorg naar een verhandelbaar en verkoopbaar bezit voor beleggers. De zorg rond de financialisering van de wereldwijde gezondheidszorg, en de rol ervan bij de preventie, paraatheid en respons op pandemieën (PPPR), is hoe dit van invloed is op welke gezondheidsdiensten beschikbaar zijn en wie er toegang toe heeft. Deze invloed kan vaak buiten de controle van lokale wetgevers vallen en/of kan worden opgelegd via wereldwijde financiële mechanismen en hun voorwaarden.
In dit artikel uiten we een aantal zorgen over het gebruik van innovatieve financiering voor de voorbereiding op een pandemie. We vragen ons af waarom we sceptisch moeten blijven over de aanhoudende invloed en verankering ervan in de opkomende PPPR-agenda.
De verankering van financialisering in de gezondheidszorg en de voorbereiding op pandemieën
MedAccess beschouwt innovatieve financiering als cruciaal voor het nastreven van de Duurzame Ontwikkelingsdoelen (SDG's), omdat het "helpt de kloof in de ontwikkelingsfinanciering te dichten, extra financieringsbronnen aan te boren en het potentieel van bestaand kapitaal te ontsluiten om de impact te versnellen en te vergroten." Sinds het begin van de jaren 2000, innovatieve financiering is grotendeels geëvolueerd door ‘het combineren van bestaande financiële instrumenten of het toepassen van bestaande financiële instrumenten in nieuwe contexten – sectoren, landen of regio’s – en/of het introduceren van nieuwe partners’, met een duidelijke groei van het scala aan gebruikte financiële instrumenten en betrokken actoren in de afgelopen twee decennia.
Innovatieve financieringsoplossingen om de PPPR-financieringskloof te dichten
Aangezien de WHO observeertVóór de Covid-19-uitbraak hadden "weinig internationale financiële instellingen specifieke financieringsmechanismen voor PPPR", waaronder een innovatief financieringsmechanisme dat bekend staat als de Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). Deze werd in 2016 gelanceerd door de Wereldbank. de PEF was een financieringsmechanisme gebaseerd op verzekeringen, waarbij obligaties werden uitgegeven op particuliere markten om kapitaal aan te trekken dat bestemd was voor het reageren op pandemie-uitbraken. De hoge drempel van het PEF om in aanmerking te komen voor uitbetalingen tijdens een uitbraak betekende dat de faciliteit is mislukt om extra financiering te verstrekken voor twee ebola-uitbraken in 2018 en 2019, en om tijdige financiering te verstrekken voor Covid-19, ondanks het feit dat het uiteindelijk eind april 195.4 $ 2020 miljoen toewees om 64 lage-inkomenslanden te helpen de uitbraak te bestrijden. De tekortkomingen van het PEF, grotendeels toegeschreven aan het gebrekkige ontwerp, leidden tot de officiële sluiting op 30 april 2021Tot op heden zijn er geen verdere pogingen ondernomen om een overkoepelende, innovatieve financieringsfaciliteit voor de respons op pandemieën te creëren, hoewel een nieuw Coördinerend Financieel Mechanisme voor de Pandemieovereenkomst en de Internationale Gezondheidsregeling de opdracht heeft om deze rol in de toekomst op zich te nemen.
De WHO-raad voor de economie van de gezondheidszorg voor iedereen beweerde dat “ook al wordt COVID-19 niet langer beschouwd als een internationale noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid, er nog steeds een investeringskloof bestaat tussen de potentiële behoeften en de huidige financiering.” Om precies te zijn, volgens de WHO en de WereldbankDeze investeringsbehoefte bedraagt $ 31.1 miljard per jaar, plus een extra internationaal financieringstekort van $ 10.5 miljard in ODA. Als reactie op deze financieringsaanvragen is er een toegenomen belangstelling voor niet-ODA-oplossingen, met name innovatieve financiering, om de financieringsinspanningen voor PPPR te stimuleren. Met name de Het WEF heeft gepleit voor het "enorme onbenutte potentieel" van innovatieve financiering voor de bevordering van PPPR door "snel en efficiënt gebruik te maken van fondsen om gezondheidsinterventies snel beschikbaar te maken", om uitbraken te stoppen en om "talloze levens en bestaansmiddelen te redden". Het WEF stelt specifiek voor om de reikwijdte van bestaande innovatieve financieringsmechanismen, zoals de International Finance Facility for Immunisation (IFFIm), uit te breiden om PPPR te omvatten.
Uitbreiding naar nieuwe gebieden
De vraag naar dringende financiering om een einde te maken aan de Covid-19-pandemie, gecombineerd met de hoop dat innovatieve financiering de oplossing kon bieden, leidde zowel tot een uitbreiding van de reikwijdte van bestaande mechanismen als tot de toepassing van beproefde innovatieve financieringsinstrumenten in een nieuwe context: pandemieën.
Een voorbeeld van het eerste is PRODUCT (ROOD), ook bekend als (RED), een innovatief financieringsinitiatief dat geld wil ophalen bij de particuliere sector en meer bekendheid wil geven aan de inspanningen van het Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) om de last van hiv/aids in Afrika te verlichten. (ROOD) is een merk dat in licentie is gegeven aan bedrijven, waaronder Apple, Nike en Starbucks, waarbij "elke aankoop van een (RED)-merkproduct een bedrijfsbijdrage aan het Global Fund activeert". Aan het begin van de Covid-19-pandemie Apple heeft zijn (RED)-bijdragen omgeleid tot eind juni 19 aan het COVID-2021-responsmechanisme van het GFATM. Daarmee dragen we bij aan het beperken van de impact van COVID-19 op door hiv/aids getroffen gemeenschappen en het versterken van bedreigde zorgstelsels.
Apple heeft zich er ook toe verbonden om te doneren "$1 voor elke aankoop met Apple Pay op apple.com, in de Apple Store-app of in een Apple Store" in de eerste week van december 2020. Hoewel de uitbreiding van Apple's partnerschap met (RED) ter bestrijding van hiv/aids en Covid-19 illustreert hoe innovatieve financiering kan worden ingezet voor PPPR, in dit geval door gebruik te maken van partnerschappen met de private sector en grote wereldwijde merken, biedt het geen serieuze kans om fondsen te werven op de schaal die de WHO voor PPPR vereist (jaarlijks $10.5 miljard). Aangezien Apple's bredere partnerschap met (RED) tot 2020 slechts $250 miljoen opgehaald in 14 jaarHet vertrouwen in deze vorm van innovatieve financiering om het jaarlijkse PPPR-tekort van 10.5 miljard dollar te dichten, is weinig hoopgevend.
Toch is (RED) de meest eenvoudige vorm van innovatieve financiering, met problematischere varianten op de loer.
Zo is de IFFIm een ander bestaand innovatief financieringsmechanisme waarvan de reikwijdte sinds 2020 is uitgebreid om zich te richten op Covid-19 en toekomstige PPPR-financiering. De IFFIm-financieringsmodel, bekend als frontloading, verandert de beloften van de regering op lange termijn (meestal betaalbaar over 20+ jaar) in vaccinobligaties, die worden uitgegeven op kapitaalmarkten om toegezegde financiering onmiddellijk beschikbaar te maken voor de vaccinatieprogramma's van Gavi (The Vaccine Alliance). Sinds de lancering in 2006 beweert de faciliteit meer dan $ 9.7 miljard opgehaald om de vaccinatiemissie van Gavi te ondersteunen en stelt voor dat het heeft geholpen meer dan 1 miljard kinderen te vaccineren eerder dan mogelijk zou zijn geweest via de conventionele donorrondes.
Tijdens de Covid-19-pandemie IFFIm heeft zichzelf een nieuwe naam gegeven als een "ideaal voertuig ter ondersteuning van toekomstige financiering van pandemie-paraatheid", waarbij bijna $ 1 miljard wordt vrijgemaakt ter ondersteuning van de Gavi COVAX Advance Market Commitment (AMC) voor Covid-19-vaccins, en $ 272 miljoen wordt bijgedragen aan CEPI's (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 100 Dagen Missie om nieuwe vaccins te ontwikkelen. De frontloading-aanpak van IFFIm was aangeprezen door het WEF als een manier om “de wereldwijde voorbereiding op pandemieën nu te verbeteren [in het huidige teleurstellende economische klimaat], terwijl donorlanden de kosten in de toekomst kunnen spreiden”.
Op het eerste gezicht is er geen gebrek aan zelfingenomen beweringen van de IFFIm en haar partners (Gavi en het WEF), die het succes van de faciliteit en de potentie om een belangrijk instrument voor PPPR-financiering te worden, aanprijzen. Een nadere blik op de interne werking van het mechanisme en de governance ervan brengt echter een aantal ernstige zorgen aan het licht.
Eerst een diepgaande 'volg het geld'-analyse van de IFFIm legde een gebrek aan transparantie bloot over "wie profiteert en hoeveel", wat buitensporige winstbejag door de private sector ten koste van donoren en begunstigden verhult. Dit is een belangrijk waarschuwingssignaal dat de beweringen van het mechanisme over effectiviteit, 'waar voor je geld' en het potentieel om een sleutelrol te spelen in de PPPR-financiering ondermijnt. Ten tweede, critici stellen ook de gebrekkige inclusiviteit in het bestuur van het IFFIm ter discussie, aangezien de strategieën grotendeels in Londen worden bedacht en de beslissingen grotendeels in Londen worden genomen via obligatie-uitgifteoperaties die worden uitgevoerd door Britse financiële instellingen, "terwijl overheidsactoren en technisch advies van de landen die geacht worden de begunstigden van het IFFIm te zijn, niet aanwezig zijn."
Een hernieuwde blik op het beproefde en geteste
Naast de uitbreiding van de reikwijdte van bestaande innovatieve instrumenten voor de financiering van de respons op pandemieën tijdens Covid-19, werd een nieuw mechanisme voor 'Advance Market Commitment' (AMC) gelanceerd om de ontwikkeling van Covid-19-vaccins te stimuleren: de Gavi COVAX AMC. Het AMC, dat werd opgericht als financiële prikkel om fabrikanten aan te moedigen te investeren in de ontwikkeling van vaccins, verwierf bekendheid toen het werd opgericht. eerste werknemer “ter ondersteuning van pneumokokkenvaccins die bescherming bieden tegen stammen van de ziekte die vaker voorkomen in LMIC's [lage- en middeninkomenslanden].”
Op dezelfde manier probeerde de Gavi COVAX AMC (2020-2023) zorgen voor gelijke toegang tot vaccins voor de armste landen ter wereld door vaccinfabrikanten te stimuleren om een COVID-19-vaccin te ontwikkelen en "de productie ervan op grote schaal te versnellen en het te distribueren op basis van behoefte, in plaats van het vermogen om te betalen." Hoewel COVID-19-vaccins in recordtempo werden ontwikkeld en goedgekeurd voor noodgebruik, de vaccinlevering aan LMIC's bleef achter ver achter bij de vaccinatievoorziening aan landen met een hoog inkomen (HIC's). Hoewel velen zullen erkennen dat dit overeenkomt met een lagere behoefte, illustreert het met zijn mislukte opzet ook het falen van dergelijke financiële prikkels voor de gezondheidszorg.
Dit falen van de COVAX-faciliteit om 'eerlijke toegang' te garanderen voor landen die het zich niet konden veroorloven om onafhankelijk en eenzijdig vaccindoses voor hun bevolking veilig te stellen, kan worden toegeschreven aan een combinatie van factoren, waaronder de het bevorderen van bilaterale overeenkomsten met fabrikanten “om prioritaire toegang tot toekomstige vaccins te garanderen"over het verkrijgen van doses via COVAX, evenals de oneerlijke concurrentie in rijke landen hamsteren van vaccins en andere pandemische producten die leiden tot beperkingen in de toegankelijkheid in landen met minder middelen. Deze barrières voor eerlijke toegang zijn grotendeels gedreven door zogenaamde 'vaccin nationalisme'waarbij landen een beleid voeren dat geven grote prioriteit aan hun eigen behoeften op het gebied van de volksgezondheid ten koste van anderen.” Deze kwesties zijn de belangrijkste twistpunten geworden in de onderhandelingen over de Pandemische overeenkomst en die nog steeds opgelost moeten worden.
Bovendien waren er grote zorgen over de vaccinprijzen, de betaalbaarheid en redelijke uitgaven van overheidsfondsen. Deze potentiële 'woekerprijzen' hebben tot alarmerende reacties geleid over de geheimhouding rond contracten met vaccinfabrikanten ondertekend onder de vlag van COVAX. Het roept namelijk verschillende zorgen op over het toegenomen gebruik van innovatieve financiering voor PPPR, aangezien het gebrek aan transparantie van Gavi COVAX AMC, net als dat van IFFIm, ruimte creëerde voor buitensporige particuliere winstbejag ten koste van belastingbetalers en landen met lagere inkomens, terwijl juist de mensen die van het mechanisme zouden moeten profiteren, hiervan zouden profiteren.
Achter de illusie van een veelbelovende PPPR-financieringsoplossing
Het uitbreiden van het bereik van bestaande innovatieve financieringsmechanismen heeft zeker bijgedragen aan de reactie op de Covid-19-uitbraak door fondsen uit de private sector te heroriënteren naar PPPR. Hoewel deze aanpak zijn nut heeft bewezen voor het verstrekken van extra financiering in reactie op een actieve uitbraak, brengt het hoge kosten met zich mee, waardoor het onhoudbaar is. Het herinrichten van bestaande mechanismen en het heroriënteren van de door deze mechanismen opgehaalde fondsen naar PPPR brengt een hoge alternatieve kosten om financiering weg te leiden van andere grote overdraagbare en niet-overdraagbare ziekten en gezondheidsprioriteiten die via dezelfde mechanismen worden gefinancierd. Vanuit een macroperspectief, in een wereld met beperkte wereldwijde gezondheidsbronnen en talloze concurrerende gezondheidsprioriteiten, is de winst van de één letterlijk het verlies van de ander. Zoals sommigen Afrikaanse geleerden “De proliferatie van (meerdere) financieringsmechanismen voor pandemieën leidt niet tot een focus van de inspanningen, maar tot een afleiding van de aandacht en middelen”, aldus de onderzoekers.
Met uitzondering van het PEF (dat jammerlijk faalde), zijn andere pogingen om innovatieve financieringsmechanismen voor PPPR in te zetten grotendeels beperkt gebleven tot het reageren op afzonderlijke uitbraken van infectieziekten met 'pandemiepotentieel' nadat deze zich hebben voorgedaan. Hun toepassing als responsmodellen op een reeds actieve uitbraak wordt verder beperkt door een overweldigende focus op vaccinstrategieën om PPPR te bevorderen, zoals blijkt uit opmerkelijke pogingen om innovatieve financiering toe te passen tijdens Covid-19, waaronder de Gavi COVAX AMC en de IFFIm. De toepassing van innovatieve financieringsmodellen bevordert dus een te vaccin-intensieve en modulaire aanpak van ziektebestrijding en -management, wat kan hebben bredere negatieve uitkomsten en implicaties van het gezondheidsbeleid.
Ondanks een sterke focus op biomedische technologie hebben innovatieve financieringsmechanismen historisch gezien ondermaats gepresteerd en hun belofte van effectiviteit en 'waarde voor je geld' niet waargemaakt. Om deze mechanismen te laten werken, moeten ze uiteraard aantrekkelijke investeringsmogelijkheden bieden om de private sector erbij te betrekken. De drang om koste wat kost investeerders aan te trekken, blijkt echter ook de waarde die ze de beoogde begunstigden zouden moeten bieden, te ondermijnen. Vaccinatieobligaties vormen een investeringsmogelijkheid met een laag risico en een hoge winst voor actoren uit de private sector, en wel omdat overheidsdonoren en het publiek dragen alle risico's over een lange termijn commitment tijdsbestek.
Evenzo heeft het gebrek aan transparantie, waar critici van de IFFIm en de Gavi COVAX AMC op wezen, geleid tot ernstige zorgen dat particuliere investeerders en vaccinfabrikanten onevenredig veel voordeel halen uit de financiering ten koste van donoren en begunstigden. Ondanks de belofte van innovatieve financieringsoplossingen die zouden bijdragen aan een effectief en efficiënt gebruik van wereldwijde gezondheidsfondsen, is er overtuigend bewijs dat deze mechanismen een slechte deal zijn voor donoren en begunstigden.
Het is ook onduidelijk hoe deze mechanismen de belangen van lage-inkomenslanden moeten dienen wanneer zij geen plaats aan de onderhandelingstafel krijgen. Namelijk, degenen die de ontvangende partij zijn, zijn niet aanwezig bij financiële en strategische beslissingen over wereldwijde gezondheidsprioriteiten en de verdeling van middelen, noch bij de onderhandelingen over vaccinprijzen en contracten met fabrikanten. Daarom ondermijnen de governance- en besluitvormingsprocessen die verankerd zijn in innovatieve financiering, op flagrante wijze de normatieve principes van de volksgezondheid, die zogenaamd vastgelegd zijn in de Pandemieovereenkomst. Meer specifiek, het bevorderen van gelijke toegang tot gezondheidszorg en gezondheidsproducten.
Naast het feit dat innovatieve financiering niet strookt met deze ambitie, is het er tot nu toe niet in geslaagd financieringsoplossingen te bieden die compatibel zijn met een holistische benadering van de volksgezondheid ter bevordering van PPPR. Hoewel innovatieve financieringsinitiatieven zoals (RED) veelbelovend lijken wat betreft het aanwenden van privaat kapitaal voor de financiering van PPPR en het katalyseren van extra investeringen van partners uit de private sector, laten hun beperkte gebruik in de context van de bevordering van PPPR en de relatief kleine bedragen die ermee worden opgehaald, veel onbeantwoorde vragen achter over de vooruitzichten voor opschaling van dergelijke initiatieven, evenals hun duurzaamheid en langetermijnpotentieel om lokaal gedragen gezondheidsbeleid te bevorderen.
Met andere woorden: innovatieve financiering lijkt nog maar eens een misleidende reclame voor de hervorming van de wereldwijde financiering van de gezondheidszorg, terwijl het 'enorme onbenutte potentieel' vooral ligt in de verdere bevordering van gevestigde belangen ten koste van een alomvattende wereldwijde volksgezondheid.
Doe mee aan het gesprek:
Uitgegeven onder a Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie
Stel voor herdrukken de canonieke link terug naar het origineel Brownstone Instituut Artikel en auteur.
