DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
Wij, en met name degenen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, moeten stoppen met de meedogenloze pogingen om alle data te normaliseren zodat ze passen in de keurige klokvormige verdeling waarvan we aannemen dat die de wereld in elkaar steekt. Soms lukt dat wel, maar soms ook niet. We moeten de woorden "het hangt ervan af" begrijpen.
Twintig jaar geleden was ik een Six Sigma Blackbelt die zich volledig verdiepte in de toepassing van statistische kwaliteitscontrole in de gezondheidszorg. Onze inspanningen waren voornamelijk gericht op de en als zodanig hing de manier om de resultaten te verbeteren volledig af van het optimaliseren van de processen van zorg. Ons werk was georganiseerd rond het “DMAIC”-wiel:
Wij zouden Define het probleem en het proces om het te verbeteren, Maatregel het proces, Analyseren het, onderneem actie om Verbeteren het proces, en zorg er dan voor dat we het konden Controleer: het. De controle zou de vorm aannemen van gespecialiseerde grafieken die variatie in onze metingen lieten zien, zoals deze over de wachttijd van de patiënt versus de tijd van de afspraak:
Er zou variatie zijn in elk proces, verdeeld in de normale willekeurige gemeenschappelijke oorzaakvariatie (zoals de op- en neergaande beweging van de datapunten rond de middenlijn op de achtergrond) en speciale oorzaakvariatie (zoals de punten in het kader). Alstublieft! Meesterlijk! Er was een grafiek nodig om te laten zien dat de wachttijd voor patiënten tijdens de lunchpauze toenam!
Ik bedoel het niet sarcastisch. Er waren veel gevallen waarin statistische procescontrole leidde tot significante verbeteringen in de patiëntenzorg. Zo konden we de tijd die een patiënt met pijn op de borst door een verstopte kransslagader nodig had om het cathlab te bereiken, terugbrengen van 2 uur naar 32 minuten. Het probleem ontstond toen we dachten dat alles zou op deze manier verbeterd kunnen worden.
Na dit succes met de coronaire blokkade probeerden we dezelfde technieken te gebruiken om de tijd tussen een afwijkend mammogram en een biopsie te verkorten. Toen we begonnen, werd die tijd gemeten in weken! Stel je de stress voor die de patiënt veroorzaakte! We hebben het tot vier dagen kunnen terugbrengen... maar de inspanning heeft alles op de afdeling pathologie verwoest, omdat we niet de structuur hadden om het proces te ondersteunen. Meer dan een halve eeuw geleden, Avedis Donabedian begrepen dat de uitkomst afhangt van een delicate dans tussen proces en structuur:
De structuur Wat een proces ondersteunt, is meer dan stenen, cement en machines. Het omvat het intellectuele kapitaal van de professionals die de patiënt behandelen, de verwachtingen en emotionele toestand van de patiënt, de gezinsstructuur, zelfs het klimaat! Dit is de misvatting van de veronderstelling dat importeren van 'beste' praktijken zal het antwoord zijn. De "best practices" van de Mayo Clinic werken dankzij de interactie tussen al deze elementen. Het werkt goed bij de Mayo Clinic, maar werkt misschien wel, en vaak ook niet, op andere plekken. Sterker nog, zelfs de Mayo Clinic erkent dat nuances van de verschillende behoeften van de gemeenschap moeten hun zorgprocessen aanpassenWat er gedaan moet worden is het gebruik van kritisch denkvermogen om de ‘beste praktijk’ te ontdekken voor de unieke samenstelling van patiënten, professionals en het systeem. voor elke locatie.
We hebben empirische redenen om aan te tonen dat dit een haalbare aanpak is. In 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi en Mohamed Mansour gepubliceerde Positieve deviantie in de voeding van kinderen. Een jaar later volgde Zeitlin dit op met een tijdschrift publicatie over hetzelfde onderwerp. Zowel het boek als het wetenschappelijke artikel merkten op dat in arme landen sommige kinderen leken te floreren (Positive Deviants), terwijl andere in dezelfde situatie dat niet deden. De auteurs ontdekten dat simpele, soms over het hoofd geziene factoren, zoals supplementatie met lokaal beschikbare niet-traditionele maar hoogwaardige voedingsmiddelen, sociale interactie en lof een monumentale rol gespeeld bij het behalen van succes.
Door deze positieve afwijkingen te identificeren en te begrijpen wat hen zo bijzonder maakte, konden de verschillen worden toegepast op de grotere populatie, met aanzienlijke verbetering. Belangrijk is dat deze verschillen alleen van toepassing zouden zijn op individuen in dezelfde micro-omgeving. interactie van het systeem en de agenten zo centraal in de werking van een Complex adaptief systeem die het succes tot stand brachten.
Tegelijkertijd in Vietnam werken, Jerry en Monique Sternin Deze Positieve Deviantie-methodologie omarmden ze met even indrukwekkende resultaten. Nog opmerkelijker was dat ze de techniek van het identificeren van Positieve Devianten buiten de voedingsstudie toepasten op de succesvolle bestrijding van vrouwelijke genitale verminking in Egypte.
Deze onderzoekers importeerden geen 'best practices' van buitenaf, maar werkten eraan om 'het positieve' binnen hun specifieke omgeving te benadrukken. In de taal van Complexity Science: versterkte positieve aantrekkers en gedempte negatieve! Ze deden dit door van binnenuit te werken. Zoals Jerry Sternin citeerde in een 2010 FastCompany dit artikel:
Misschien, zegt Jerry Sternin, ligt het probleem niet bij de externe experts of bij het bedrijf. "Het traditionele model voor sociale en organisatorische verandering werkt niet", zegt de 62-jarige Sternin. "Dat heeft het nooit gedaan. Je kunt geen permanente oplossingen van buitenaf binnenhalen." Misschien ligt het probleem bij het hele model voor hoe verandering daadwerkelijk tot stand kan komen. Misschien is het probleem dat je verandering niet van buitenaf kunt importeren. In plaats daarvan moet je kleine, succesvolle maar "afwijkende" praktijken vinden die al in de organisatie werken en die versterken. Misschien, heel misschien, leeft het antwoord al in de organisatie – en komt verandering wanneer je het vindt.
Een dergelijke aanpak was gebruikt in meerdere studies die een significante afname van ziekenhuisinfecties met MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus) laten zien. Je zou denken dat een dergelijke methodologie zich snel zou verspreiden, aangezien ze zo rationeel lijkt en een bewezen staat van dienst heeft. Ze heeft zich inderdaad verspreid, zij het in beperkte maar buitengewoon effectieve gevallen.
In 1982 de Stichting Zuidcentraal in Alaska nam de verantwoordelijkheid over van de Indian Health Services voor het beheer van de gezondheidszorg voor 70,000 inheemse Alaskaanse en Amerikaanse indianen in de Anchorage Service Unit. De leiders begrepen de boodschap van Jerry Sternin goed en ontwikkelden in de daaropvolgende decennia een van de meest succesvolle zorginstellingen in Noord-Amerika, of eigenlijk de wereld. NUKA-zorgsysteem won er niet één, maar twee, begeerd Baldrige Awards voor kwaliteitDe visionaire leiders begrepen dat een groot deel van de gezondheid en de gezondheidszorg een Complex adaptief systeem die reageert op opduiken dan opgelegd order.
De Southcentral Foundation volgde dezelfde aanpak als de Jönköping Gezondheidssysteem in Zweden. Onder leiding van Göran Hendriks (geen arts, maar een basketbalcoach van wereldklasse), Jönköping Health System heeft een echte lerende organisatie gericht op hoogwaardige gezondheidszorg.
Het was een redelijke verwachting dat de concrete, objectieve ervaringen van deze mensen en organisaties een vuur van enthousiasme zouden hebben aangewakkerd om hun resultaten te dupliceren. Helaas is dat niet het geval. Bekijk deze resultaten van Google Trends voor de zoektermen "Positieve deviantie" en "Best Practice":
Merk op dat de onderste blauwe lijn (die “Positieve Deviantie” vertegenwoordigt) nauwelijks opvalt vergeleken met de rode lijn (die “Best Practice” vertegenwoordigt) in de wereldwijde zoekopdrachten naar “gezondheid” van 2004 tot heden.
Nog verbazingwekkender is een identieke zoekopdracht die zoekopdrachten uit de Verenigde Staten beperkt:
Waarom is dat zo? Er zijn misschien meerdere plausibele redenen, maar de reden die eruit springt, heeft te maken met de manier waarop de moderne geneeskunde is geworden. ongemakkelijk met dubbelzinnigheid en uitschietersHet begrijpen van die elementen is moeilijk. Het vereist een diepgaande duik in het probleem en de data. In plaats van een definitief en enkelvoudig "ja" of "nee" de juiste Het antwoord kan zijn: "Het hangt ervan af." Soms kan het antwoord ja zijn, soms nee, afhankelijk van de omstandigheden.
Het is van cruciaal belang om het verschil te begrijpen tussen problemen die eenvoudig, slechts gecompliceerd, werkelijk complex en chaotisch zijn.. Al deze elementen kunnen aanwezig zijn, soms zelfs gemengd! Een volledige bespreking van de verschillen en de aanpak valt buiten het bestek van dit essay, maar ik verwijs de lezer graag naar Een kader voor leiders voor besluitvorming in de Harvard Business Review door David Snowden en Mary Boone. Zelfs het bekijken van de drie minuten durende video over het onderwerp zou een kern van begrip overbrengen.
Helaas zou de meest efficiënte aanpak zijn om ervan uit te gaan dat alles simpel is, kritisch denken uit te besteden en te vertrouwen op protocollen. Protocollen negeren het individu en behandelen de kudde. De lastige uitschieters kunnen dan worden genegeerd.
Er wordt waargenomen veiligheid in protocollen. Als je doet wat de meeste van je collega's doen, is het makkelijker om je te verbergen als er een negatieve uitkomst zou zijn. Misschien is dit een verwachte actie. Daniel Kahneman deelde de Nobelprijs voor Economie in 2002 met Vernon Smith voor zijn baanbrekende werk met Amos Tversky over Prospecttheorie. De meeste mensen vertonen een risicomijdende houding. Ze ervaren meer teleurstelling bij een verlies van € 100 dan tevredenheid bij een winst van € 100.
Bovendien is er meer werk nodig en wordt er meer emotionele energie gestoken in pogingen om verder te gaan dan de protocollen om de optimale zorg aan individuele patiënten te leveren. Het kost tijd, en tijd is een goed dat voor de meeste artsen schaars is geworden. De toename van burn-outs bij artsen hangt samen met de toename van tijd. gevraagd voor niet-patiëntenzorg, zoals het invullen van formulieren en het completeren van het uiterst belangrijke Elektronisch Medisch Dossier.
Het rechtvaardigen van een protocolfout is nog een extra last en kan verstrekkende gevolgen hebben voor de werkgelegenheid. Het bekijken van herhalingen van Huis is bitterzoet. Het personage gespeeld door Hugh Laurie "Met behulp van een team van topdokters en zijn verstand doet een antisociale, eigenzinnige dokter, gespecialiseerd in diagnostische geneeskunde, er alles aan om de raadselachtige zaken op te lossen die op zijn pad komen." Zouden in de huidige wereld van bedrijfsgeneeskunde geen week standhouden. Het feit dat ze het probleem oplossen, doet er niet toe. De oplossing is secundair; het proces is primair.
Bijna 20 jaar geleden beschreef Abraham Verghese een verontrustende observatie: Cultuurschok – Patiënt als icoon, icoon als patiënt. Het werkelijke doel van de aandacht van de arts was het overleggen van het medisch dossier. De patiënt als mens was relatief onbelangrijk. Deze angstaanjagende realiteit lijkt alleen geïntensiveerdDe patiënten vinden dit niet leuk. De artsen vinden dit niet leuk. Maar degenen die nu de geneeskunde controleren, de bestuurders, lijken het juist wel leuk te vinden.
Als een zorgwekkende uitbreiding van deze denkwijze zijn er sommigen die zich voorstellen AI vervangt of verbetert op zijn minst aanzienlijk het werk van artsenAI biedt zeker perspectief voor patroonherkenning in radiologie en pathologie. De opkomende toename van het gebruik van AI door artsen kan ook een uiting zijn van risicomijdend gedrag. Dit zou onheilspellend kunnen zijn, aangezien er Er blijft grote twijfel bestaan of AI kan worden vertrouwd om ethische beslissingen te nemen zonder menselijk toezicht.Nog lastiger is de opzettelijk liegen door sommige AI-platforms. Zou het kunnen dat AI heeft geleerd om te "faken" als ze het antwoord niet weten?
Zelfs in het beste geval is er gevaar in protocollen en op AI gebaseerde plannen. Strikte naleving van deze protocollen en plannen zal ten minste een deel van de mensen optimale zorg ontnemen. Er zijn uitschieters (positief en negatief) in de reactie op alle medicijnen en behandelingen. Als de primaire taak van een arts ligt bij de kudde en de bevolking en niet bij het individu, wordt het negeren van de behoeften van die uitschieters afgedaan als "collateral damage" ten gunste van het "grotere goed". Je hoeft alleen maar naar de ervaringen met Covid te kijken om de enorme schade te zien die onder die omstandigheden wordt aangericht.
We zijn hier niet van de ene op de andere dag gekomen. De oorsprong hiervan begon 25 jaar geleden onder het eufemisme van "kosteneffectieve" zorg. Het kon kosteneffectief zijn, maar het had net zo goed kunnen betekenen dat de arts niet met voldoende toewijding of interesse naar een alternatief zocht. Zo zijn er al jaren farmacogenetische studies beschikbaar die kunnen bevestigen dat de de juiste medicijnen en doseringen worden voor individuen gekozenToch is het gebruik van deze studies beperkt, vooral vanwege de kosten-effectiviteitsvraag en gebrek aan opleiding van de kant van voorschrijvers.
In het pre-Covid-tijdperk vond er een beweging plaats in de richting van wat 'precisiegeneeskunde' werd genoemd. Daarbij werd erkend dat optimale zorg vaak een geïndividualiseerd behandelplan vereiste. Precisiegeneeskunde werd effectief beëindigd door de massale standaardisatie en mandaten onder Covid. Het is nog maar de vraag of het weer tot leven komt.
Bovendien, in strikte naleving van een protocol gebaseerd op eerdere prestaties of een AI-regime ontwikkeld via een trainingsset, positieve devianten onopgemerkt blijven. Vooruitgang is beperkt tot wat in het verleden werkte en innovatie wordt onderdrukt.
Artsen, verpleegkundigen en alle andere professionals in de gezondheidszorg betalen een hoge prijs voor het uitbesteden van hun kritisch denkvermogen. Maar dat is niets vergeleken met de prijs die de patiënten zelf betalen. Als de georganiseerde geneeskunde geen constructieve aanpassing kan of wil bewerkstelligen en afstand wil doen van de regels die in het verleden ogenschijnlijk zijn ontworpen om Big Pharma of andere externe belanghebbenden in de relatie tussen arts en patiënt te bevoordelen, moeten de maatschappij en individuen de regie over hun eigen lot nemen en de druk opbrengen die nodig is om verbeteringen door te voeren.
Verre van dingen die vermeden moeten worden, zijn variatie, ambiguïteit en uitschieters de sleutels tot innovatie en optimale klinische zorg:
Bij veel van wat we doen, is een zekere mate van variabiliteit, waaronder variabiliteit in metingen, onvermijdelijk. Naast variabiliteit in metingen hebben we ook variabiliteit in de ervaring van chirurgen, variabiliteit in de fysiologie van patiënten, variabiliteit in de ontstekingsreactie, enzovoort. Hoe graag we het ook anders zouden willen, we moeten variabiliteit begrijpen en niet denken dat het verminderen ervan de enige oplossing is. Onze aanpak moet er niet op gericht zijn om een systeem te bouwen dat zo robuust is dat het nooit zal falen, maar om een systeem te creëren dat veerkrachtig genoeg is om falen vroegtijdig te herkennen en de nodige stappen te ondernemen om de koers te corrigeren.
Soortgelijke leiders in het bedrijfsleven, zowel degenen in de academische als in de klinische geneeskunde moeten omarmen variatie, dubbelzinnigheid en uitschieters als Kansen en ze niet negeren of blijven aandringen op neutralisatie ervan
Kortom, de geneeskunde moet leren werken in een VUCA (Volatiliteit, onzekerheid, complexiteit en ambiguïteit) wereld, net zoals het bedrijfslevenDe erkenning van de het belang hiervan is het begin, maar het moet breder verspreid worden en toegevoegd worden aan de klinische competenties bij elke stap in de opleiding van zorgprofessionals. Alleen dan zullen zorgprofessionals stoppen met het minimaliseren van variatie en ambiguïteit. We kunnen ze niet zomaar negeren en doen alsof ze niet bestaan. We moeten ze zien vanwege de potentiële kansen die ze bieden.
Stel je voor dat leiders in de volksgezondheid, de academische geneeskunde en medische organisaties deze concepten hadden begrepen tijdens de donkere dagen van de Grote Covid-ramp. Helaas is dat niet het geval. Zelfs nu heeft de medische wereld haar dwaasheid nog niet ingezien en de hoge prijs die de maatschappij blijft betalen voor haar opzettelijke blindheid. Kijk maar naar David Bells recente uitstekende essay over Brownstone. De American Academy of Pediatrics: Kinderen uitbuiten voor winst.
De mensheid verdient beter!
Russ S. Gonnering is adjunct-hoogleraar oogheelkunde, Medical College of Wisconsin.
