DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
Tijdens een recente Evenement van het Brownstone InstituteIk sprak in een paneldiscussie over het belang van het beoordelen van interventies op het gebied van de volksgezondheid op basis van hun daadwerkelijke impact in de praktijk – of ze mensen echt helpen om langer en gezonder te leven.
Ik had net geschreven over mammografie screeningEn hoe decennia aan onderzoek aantonen dat het weliswaar meer borstkankers opspoort, maar het totale aantal sterfgevallen niet vermindert.
Tijdens de discussie bracht iemand het onderwerp prostaatkankerscreening en de PSA-test ter sprake.
Het was een terechte vraag, want de overeenkomsten met routinematige mammografie zijn treffend. Beide programma's berusten op dezelfde aantrekkelijke logica: kanker vroegtijdig opsporen, behandelen en levens redden. Het klinkt zo vanzelfsprekend, nietwaar?
Maar de meest recente gegevens over screening op prostaatkanker laten iets anders zien. — 23 jaar lang — suggereren dat ook deze belofte de belangrijkste test niet heeft doorstaan: algemene sterfte.
Als de cijfers niet overeenkomen met de belofte
Het Europese gerandomiseerde screeningsonderzoek begon in 1993 en omvatte meer dan 160,000 mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar. De helft werd uitgenodigd om regelmatig een PSA-bloedtest te laten doen; de andere helft niet.
Na 23 jaar follow-up, gepubliceerde in de New England Journal of MedicineDe resultaten zijn net binnen.
Zoals verwacht leidde screening tot ongeveer 30% meer diagnoses van prostaatkanker. Het merendeel hiervan betrof echter tumoren met een laag risico die nooit schade zouden hebben veroorzaakt.
Mannen die gescreend werden, hadden een 13% lager risico om te overlijden aan prostaatkanker dan degenen die niet gescreend werden.
Maar dat verschil, hoewel indrukwekkend klinkend, wordt aanzienlijk kleiner wanneer het in absolute aantallen wordt uitgedrukt: 1.4% versus 1.6%. een absolute reductie van 0.2% (zie grafiek).
Sterfte door prostaatkanker
Dat betekent dat je ongeveer 500 mannen zou moeten screenen om één sterfgeval door prostaatkanker te voorkomen; de andere 499 mannen hebben er geen baat bij.
Maar dit is het belangrijkste punt: de totale sterftecijfers waren identiek in beide groepen (zie onderstaande grafiek).
Ondanks dat er meer gevallen van prostaatkanker werden vastgesteld, leefden de gescreende mannen niet langer; ze hadden simpelweg een grotere kans om als "kankerpatiënt" bestempeld te worden.
Het totale aantal sterfgevallen in beide groepen was gelijk.
Uit het onderzoek bleek dat screening weliswaar het aantal sterfgevallen door prostaatkanker enigszins kan verminderen, maar dat dit gepaard gaat met aanzienlijke nadelen. overdiagnose en overbehandeling.
De realiteit voor de meeste mannen is dat zodra een PSA-test positief is, het bijna onmogelijk is om niet in actie te komen.
Tijdens het Brownstone-evenement beschreef ik het als een lopende band: Als je er eenmaal aan begint, is het moeilijk om er vanaf te komen. Een verhoogde PSA-waarde zet vaak een reeks medische ingrepen in gang die mannen mogelijk niet nodig hebben.
De schade die we niet meetellen
Een positieve test zet vaak een kettingreactie in gang — MRI-scans, biopsieën, operaties, bestraling — met vaak levenslange gevolgen.
Mannen die onnodige behandelingen ondergaan, kunnen achterblijven. impotent, incontinent of chronisch angstig.
De meeste verhoogde PSA-waarden zijn vals-positief, en zelfs wanneer een biopsie geen kanker aan het licht brengt, is er op zich al een risico verbonden aan de procedure – waaronder infecties die ziekenhuisopname noodzakelijk kunnen maken – en leidt het vaak tot herhaalde tests en biopsieën.
De psychologische tol – maandenlange angst tussen de tests, de vrees voor de uitslag, de druk om "iets te doen" – kan schadelijk zijn.
Een recente studie gepubliceerde in JAMA Interne Geneeskunde Uit een onderzoek onder bijna een kwart miljoen Amerikaanse veteranen bleek dat zelfs mannen met een beperkte levensverwachting – te oud of te zwak om er baat bij te hebben – agressief werden behandeld voor prostaatkanker.
De auteurs drongen er bij artsen op aan om "definitieve behandelingen bij mannen met een beperkte levensverwachting te vermijden om onnodige toxische effecten te voorkomen."
Het is een omslachtige manier om te zeggen wat eigenlijk vanzelfsprekend zou moeten zijn: we doen mensen pijn die we niet kunnen helpen.
Er wordt vaak beweerd dat de tests en behandelingen van tegenwoordig verbeterd zijn, en hoewel dat in sommige gevallen waar kan zijn, blijft het fundamentele probleem bestaan.
De druk om deel te nemen
Elke oktober brengt Breast Cancer Awareness Monthwaarbij vrouwen werden aangespoord om mammografieën te laten maken "voor hun gemoedsrust".
Elke november brengt Movemberwaarbij mannen worden aangemoedigd om snorren te laten groeien om geld in te zamelen en prostaatonderzoek te promoten in naam van "mannengezondheid".
De intenties zijn goed. Maar deze campagnes creëren vaak sociale druk in plaats van een weloverwogen keuze. Ze geven de boodschap af dat screening vanzelfsprekend is, terwijl het bewijsmateriaal in werkelijkheid veel genuanceerder is.
Belangenorganisaties en steunbetuigingen van beroemdheden kunnen die druk versterken, maar ze geven zelden het volledige beeld weer: dat prostaatkanker bij de meeste mannen langzaam groeit en zelden dodelijk is.
Rond 97% van de mannen bij wie prostaatkanker is vastgesteld, overlijdt aan iets anders.Voor sommigen zijn dat gunstige voorwaarden die ze graag accepteren.
Voorlichting over volksgezondheid gaat er vaak vanuit dat bevolkingsgroepen homogeen zijn. Maar individuen zijn dat niet.
Sommige mannen willen alle mogelijke tests en alle mogelijke ingrepen ondergaan – en dat is volkomen begrijpelijk. Anderen vinden het prima om... onzekerheidwaarbij ze liever afwachten dan een behandeling te ondergaan voor iets dat misschien nooit kwaad zal doen.
Inzicht in wat aanbevelingen op bevolkingsniveau betekenen voor individuele levens essentieel.
Zelfs Richard Ablin, de man die in 1970 de PSA-test ontdekte, noemde massascreening later "een ramp voor de volksgezondheid". New York Times, het schrijven van een dit artikel getiteld “De grote prostaatfout”."
Tijdens het Brownstone-panel heb ik de noodzaak benadrukt van echte geïnformeerde toestemming — niet zomaar een folder of een afvinklijstje, maar een eerlijk gesprek tussen artsen en patiënten.
Ik heb gezien dat PSA-testen werden aangevraagd zonder dat patiënten er ook maar iets van wisten — gebundeld met routinematig bloedonderzoek voor "algemene gezondheid" of "jaarlijkse controles". Veel te vaak is de eerste keer dat een man over PSA-screening hoort... na een afwijkend resultaat.
Aan patiënten moet worden gevraagd of ze de test willen en of ze begrijpen wat de gevolgen van een positieve uitslag kunnen zijn. Ze moeten op de hoogte zijn van de risico's van de test, de risico's van het niet laten testen en hoe het is om met onzekerheid te leven.
Voor een man met een sterke familiegeschiedenis of iemand die niet kan leven met onzekerheid, kan een PSA-screening zinvol zijn.
Maar voor iemand die geen problemen heeft met kleine risico's en procedures wil vermijden die tot impotentie of incontinentie kunnen leiden, is het weigeren van screening eveneens rationeel.
Dit is hoe evidence-based medicine eruitziet: het houdt rekening met de waarden en voorkeuren van een patiënt, in combinatie met klinische ervaring en gegevens.
De rol van een arts is om Informeer, dwing niet..
De volksgezondheid moet stoppen met het verkopen van zekerheid en in plaats daarvan nuance omarmen. Sommige afwijkingen hoeven niet gevonden te worden. Soms geldt in de geneeskunde: 'minder is meer'. En soms is de meest verantwoorde medische beslissing om dat wel te doen. niets.
Het punt is dat patiënten – en niet overheden – zelf hun medische beslissingen moeten nemen, zodra ze volledig geïnformeerd zijn.
Het verhaal van de PSA-test, net als dat van routinematige mammografie, herinnert ons eraan dat goedbedoelde geneeskunde echte schade kan aanrichten wanneer zekerheid te hoog wordt ingeschat en bescheidenheid verloren gaat.
Heruitgegeven van de auteur subgroep
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, is een medisch onderzoeksverslaggever met een PhD in reumatologie, die schrijft voor online media en vooraanstaande medische tijdschriften. Al meer dan tien jaar produceerde ze tv-documentaires voor de Australian Broadcasting Corporation (ABC) en werkte ze als speechschrijver en politiek adviseur voor de Zuid-Australische minister van Wetenschap.
Bekijk alle berichten
