Arts Ronald Dworkin, een zeer goede schrijver, heeft gepubliceerd op Civitas a beoordelen of De cut maken Dat is een geweldig essay op zich over het onderwerp dokteren. Ik publiceer het hier met toestemming.
Terwijl ze over hun eerste jaren in de geneeskunde nadachten, lazen sommige artsen de doordachte en vermakelijke memoires van Dr. Aaron Kheriaty over zijn leven als arts, De cut maken, zullen waarschijnlijk slecht over zichzelf denken. Dat deed ik. Vanaf het begin, toen hij nog student was, toonde Dr. Kheriaty de juiste instelling voor een arts. Hij hield van geneeskunde; hij was onder de indruk van de betekenis ervan; hij was nederig; hij hield ervan om met patiënten te praten; hij had een natuurlijke omgangsvorm.
In mijn geval was het niet zozeer zo dat ik een slechte omgangsregeling had, maar eerder dat ik helemaal geen omgangsregeling had. Ik deed geen omgangsregeling. En als jonge anesthesioloog in opleiding had ik dat ook niet verwacht. Eens, tijdens mijn opleiding, vertelde een patiënt van middelbare leeftijd me over mijn tekortkomingen. Ik snauwde terug: "Je hoeft geen goede omgangsregeling van je anesthesioloog te verwachten. Wees gewoon dankbaar dat je wakker bent geworden." Om Willy Loman te parafraseren: ik was niet geliefd, laat staan geliefd, bij patiënten.
Ik ben in de loop der jaren veranderd, maar Dr. Kheriaty legt wijs uit hoe de geneeskunde allerlei vreemde persoonlijkheden kan accommoderen; zelfs als ik niet was veranderd, had ik mijn plek gevonden. Het is niet verrassend, gezien zijn sterke punten, dat hij een carrière in de psychiatrie nastreefde, waar zijn carrière floreerde aan een universiteit in Californië tot de pandemie, toen hij het vaccinatiebeleid van de universiteit aanvocht bij een federale rechtbank en vervolgens werd ontslagen. Pogingen van de overheid om de medische sector te censureren via sociale media leidden ertoe dat hij aanklager werd in de zaak Missouri vs. Biden, waarin de rechter oordeelde dat de regering-Biden de rechten van artsen op grond van het Eerste Amendement had geschonden. Naast een goede omgangsregeling met patiënten, heeft Dr. Kheriaty ook moed en ruggengraat.
Zijn boek begint met het enthousiasme van een jongeman die leert hoe hij geneeskunde moet beoefenen – enthousiasme dat geleidelijk wordt getemperd door de realiteit. De uren in de geneeskunde zijn lang. De geuren zijn onaangenaam – hij opent het eerste hoofdstuk met een verhaal over het handmatig moeten verwijderen van een morbide obese patiënt die aan constipatie lijdt. De hiërarchie onder artsen, van de laagste geneeskundestudent tot de meest behandelende arts, grenst soms aan het absurde.
In het negentiende-eeuwse Rusland was de status van de horige zodanig dat een edelman hem kon slaan zonder juridische gevolgen. Dr. Kheriaty beschrijft een soortgelijke ervaring tijdens zijn eerste jaren in een academisch ziekenhuis, waar geneeskundestudenten, al gecastreerd door de korte witte jassen, door behandelende artsen werden uitgescholden, bevolen en vernederd, zonder het recht zich te verdedigen.
Dr. Kheriaty is op zijn interessantst wanneer hij die dagelijkse trainingservaringen gebruikt als springplank voor filosofische beschouwingen. In een voorbeeld beschrijft hij humoristisch hoe artsen het gevoelige onderwerp seks benaderen door zich bezig te houden met wat hij "de sterilisatie van het erotische" noemt. Door seks te laten lijken alsof het niets anders is dan stoelgang of gewrichtsmobiliteit, proberen artsen patiënten op hun gemak te stellen, zodat ze eerder geneigd zijn hun zorgen te bespreken.
Toch riskeert de taal die artsen gebruiken om over seks te praten ook hun manier van denken over seks te veranderen. Termen als "veilige seks" of "seksleven" laten seks lijken op elk ander fysiologisch proces. Het gevoel van ontzag en mysterie is verdwenen. Tegelijkertijd, geeft Dr. Kheriaty toe, zijn de pogingen van de geneeskunde om een volledig steriel veld rond seks te creëren nutteloos. "Liefde en seks blijven voor altijd buiten onze verarmde klinische woorden", schrijft hij.
Dat laatste punt sprak me aan. Als geneeskundestudent leerde ik hoe ik een bekkenonderzoek moest uitvoeren op een levend model dat de medische faculteit ter beschikking stelde. Samen met een aantal andere mannelijke geneeskundestudenten wachtte ik buiten het gebouw gespannen op mijn beurt. Ik voelde me als een matroos met verlof in een buitenlandse haven. Toen ik aan de beurt was, vertelde de naakte vrouw, die haar benen al in beugels had toen ik haar begroette, me in klinische taal wat ik moest doen. Terwijl ik verderging, moet ik er onder het felle licht bijzonder nerveus en bleek hebben uitgezien, toen ze me vroeg, met mijn hand in haar bekken: "Gaat het?" "Ja, absoluut, ik probeerde alleen het ligamentum ovariale te palperen," loog ik als antwoord, met mijn hart in mijn keel.
Wat de steriele operatiekamer betreft, waar ik de volgende dertig jaar van mijn leven doorbracht, sijpelden er onvermijdelijk ongesteriliseerde opvattingen over seks doorheen – interessant genoeg allemaal in overeenstemming met een andere hiërarchie. Chirurgen kwamen weg met het maken van seksuele grappen omdat ze de business meebrachten. Anesthesiologen genoten een vergelijkbare vrijheid, hoewel ze geen grappen mochten maken terwijl de chirurg zich moest concentreren. Vrouwelijke verpleegkundigen kregen ook een zekere mate van speling, omdat het als minder aanstootgevend werd beschouwd wanneer zij, in tegenstelling tot mannen, over seks plaagden.
Jonge mannelijke ziekenverzorgers kregen echter geen enkele tolerantie. Rond naakte lichamen werden ze beschouwd als een gevaarlijke diersoort die strak aan de lijn gehouden moest worden. Zonder professionele status als dekking, en al verdacht vanwege hun leeftijd en geslacht, werd hun het recht ontzegd om ook maar iets obsceens te zeggen in de operatiekamer.
Dr. Kheriaty vervolgt zijn gedachtegang met een interessante observatie over klinische taal in het algemeen. Artsen moeten steriele taal gebruiken om objectief te blijven en een zekere afstand tot hun patiënten te bewaren, zegt hij. Tegelijkertijd verwijdert een dergelijke taal hen van de realiteit van de ziekten die ze behandelen. In een voorbeeld uit mijn eigen vakgebied wordt 'pijn' 'nociceptie', een woord dat ontdaan is van alle menselijke gevoelens. Door de gekunstelde taal van de geneeskunde wordt de zieke beroofd van betekenisvolle woorden om zijn of haar angst uit te drukken. Het conceptualiseren van ziekten door middel van een obscure taal leidt ook tot overmedicalisering en hyperspecialisatie, wat leidt tot meer problemen, schrijft Dr. Kheriaty.
De sleutel, zegt hij, voor artsen is niet het oplossen van de tegenstrijdigheid in de klinische taal. Artsen kunnen die niet oplossen. Maar ze moeten zich ervan bewust zijn en het in hun achterhoofd houden. Het doel is niet een arts die de tegenstrijdigheid heeft opgelost – dat is onmogelijk – maar een arts die hem tenminste begrijpt, suggereert hij.
Dit is eigenlijk het hoofdthema van het boek, dat Dr. Kheriaty verfraait met persoonlijke observaties over uiteenlopende onderwerpen, variërend van pijn en zorg tot de dood. Wat de dood betreft, springt hij van een beschrijving van de dood van een patiënt op de intensive care naar het onderwerp van euthanasie – twee schijnbaar losstaande fenomenen. Hij verbindt ze echter op een interessante manier met elkaar. Elk is een – en bovendien aanmatigende – verklaring dat de dood onder onze controle is, zegt hij. Door technologie bepalen we wanneer we sterven. Euthanasie en euthanasie aan de ene kant, en de koppige vastberadenheid om stervenden in leven te houden aan de andere kant, worden twee kanten van dezelfde medaille. Beide zijn voorbeelden van de neiging van de geneeskunde om de dood te ontkennen.
Opnieuw zijn er grenzen en tegenstrijdigheden. De dood kan net zo min onder gerationaliseerde medische controle worden gebracht als seks, suggereert hij. Als er een kunst van seks bestaat, bestaat er ook een kunst van het sterven, en de kunst van het sterven omvat meer dan alleen een morfine-infuus. Het betekent je zaken op orde krijgen, vrede sluiten met bepaalde mensen, fouten uit het verleden rechtzetten en moeilijke gesprekken voeren. Door stervende mensen iets langer in leven te houden op een intensivecareafdeling, kunstmatig in stand gehouden door technologie terwijl ze plat in isolatie liggen, "begaat de geneeskunde een vorm van diefstal", schrijft hij. Ze ontneemt een stervende de mogelijkheid om deze zeer menselijke taken uit te voeren. En de persoon sterft hoe dan ook.
De sleutel is niet om de dood te overwinnen – die is niet te overwinnen – maar om artsen de tegenstrijdigheid te laten erkennen: ondanks alles wat ze doen, zullen ze op de lange termijn altijd falen, omdat uiteindelijk iedereen sterft. Soms is het beste wat een arts kan doen, mensen een goede dood laten sterven.
Tegen het einde van het boek biedt Dr. Kheriaty een aantal waardevolle aanbevelingen voor het verbeteren van de gezondheidszorg in de VS. Hij bekritiseert de sterke afhankelijkheid van de geneeskunde van "evidence-based medicine", oftewel therapeutische algoritmen die voortkomen uit gecontroleerde klinische onderzoeken. Dergelijke geneeskunde is gebaseerd op statistische gemiddelden, die van toepassing zijn op grote populaties, maar niet op individuele gevallen. Het eisen van uniformiteit in de zorg op basis van "evidence-based medicine" kan leiden tot goede zorg voor een grote patiëntenpopulatie, maar zeer slechte zorg voor een specifieke patiënt, legt hij uit. Desondanks propageert "big pharma" het concept, zegt hij, omdat het er baat bij heeft, aangezien alleen de farmaceutische bedrijven zich de grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken kunnen veroorloven die de algoritmen van evidence-based medicine genereren en die als basis dienen voor de licentieverlening voor hun producten.
Het punt is niet alleen interessant op zichzelf, maar ook vanwege wie het naar voren brengt. Dr. Kheriatty zou waarschijnlijk als een 'conservatief' worden beschouwd. Een generatie geleden verdedigden conservatieven Big Pharma doorgaans als een van de kroonjuwelen van het Amerikaanse bedrijfsleven. Dat is niet langer het geval. In dezelfde trant citeert Dr. Kheriatty vaak de maatschappijcriticus Ivan Illich, die, toen zijn boek Medische aartsvijand werd gepubliceerd in 1975, werd door conservatieven een dwaas genoemd. Illich waarschuwde voor een medische professie die samenspant met de industrie om het leven te over-medicaliseren, normale aandoeningen te pathologiseren, controle over mensen te krijgen en bij mensen een vals gevoel van afhankelijkheid te creëren. Zelfs conservatieven geven nu toe dat er een kern van waarheid zat in wat Illich zei.
Wat de gezondheidszorg in het algemeen betreft, pleit dr. Kheriaty voor meer deprofessionalisering en decentralisatie in de geneeskunde. Een voorbeeld hiervan is het labelen van meer receptplichtige medicijnen als "vrij verkrijgbaar", waardoor mensen meer controle krijgen over wat ze in hun lichaam stoppen. Het laatste zou betekenen dat mensen meer verantwoordelijkheid krijgen voor hun gezondheid in het algemeen, niet om hen de schuld te geven als ze falen, maar juist om, integendeel, omdat mensen soms een betere kans hebben om gezond te blijven zonder artsen die hen constant de nieuwste technologie opdringen. Het menselijk lichaam, en niet welke technologie dan ook, is altijd "de belangrijkste factor voor gezondheid en genezing" geweest, herinnert dr. Kheriaty ons eraan.
Ik moet toegeven dat ik zoveel mogelijk probeer weg te blijven van artsen en medicijnen; ik slik hooguit af en toe een paracetamol of een Motrin. Het is niet zo dat ik artsen en medicijnen wantrouw (hoe kan ik dat ook, gezien mijn lange ervaring in het vak?), maar ik ben wel huiverig voor wat ze kunnen bereiken. Ja, ze bieden voordelen, maar aan elk voordeel in de geneeskunde kleeft ook een risico.
Sterker nog, in mijn eigen vakgebied, de anesthesiologie, is de beste manier om risico's te vermijden helemaal niets doen. Ik denk dat dit mij tot een wandelende contradictie maakt: een arts die medicijnen voorschrijft en tegelijkertijd enigszins huiverig is voor medicijnen. Maar zoals Dr. Kheriaty zegt, herkent een goede arts dergelijke contradicties en leert ermee te leven.
Ronald W. Dworkin, MD, is fellow aan het Institute for Advanced Studies in Culture. Zijn andere publicaties zijn te vinden op RonaldWDworkin.com..
Heruitgegeven van de auteur subgroep
Doe mee aan het gesprek:
Uitgegeven onder a Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie
Stel voor herdrukken de canonieke link terug naar het origineel Brownstone Instituut Artikel en auteur.
