Ik heb de uitgave van 19 juli 2024 gelezen van de Tijdschrift van de American Medical Association en besefte dat mijn beroep, of in ieder geval de publicatie van medische artikelen, schijnbaar slechts een verlengstuk van een politieke partij is geworden. Het versterkte mijn herinnering aan 50 jaar geleden, door de uitgaven van 1938 bladeren Wiener Mediziniche Wochenshrift na de Verbinding, en het bekijken van de artikelen. De redactie in Wenen was van de ene op de andere dag veranderd. Ideologie stond voorop.
Twee artikelen in het huidige nummer van JAMA viel me op. Ze zijn in 2024 in het Engels geschreven in een ooit gerespecteerd Amerikaans tijdschrift, maar ze hadden in 1938 ook in het Duits kunnen zijn geschreven in een eveneens gerespecteerd Weens medisch tijdschrift. De eerste was Het belang van lokale verkiezingen vergroten, gedateerd 16 juni 2024. Hoewel ik het ermee eens ben dat lokale verkiezingen inderdaad belangrijk zijn, wijkt mijn redenering enigszins af van die van de auteurs. Dit is het gedeelte dat mij opviel:
Denk aan schoolbesturen. Ze geven vorm aan hyperlokale budgetten, curricula en toewijzing van middelen.6 Schoolbesturen zijn de laatste tijd een strijdtoneel geworden voor sociale verandering, vaak ten koste van de leerlingen. In het hele land hebben agitators de vergaderingen van schoolbesturen verstoord en kandidaten voor schoolbesturen gepromoot met beleidsagenda’s die onder meer het terugdraaien van COVID-19-gerelateerde protocollen omvatten, het verbieden van het onderwijzen van kritische rassentheorie, het uitwissen van onderwijs over racisme en slavernij, het verbieden van boeken en het bevorderen van beleid dat marginaliseren van lesbische, homoseksuele, biseksuele, transgender, queer (of vragende), aseksuele (of verwante), intersekse jongeren. Dit beleid is rechtstreeks schadelijk voor studenten die vaak de opdracht krijgen hun opleiding voort te zetten in onveilige, soms vijandige omgevingen. In veel gevallen wonen de agitatoren niet in het schooldistrict en hebben zij ook geen studenten; ze verwerven invloed door te verschijnen als anderen thuis blijven, en profiteren van de historisch lage deelname aan schoolbestuursvergaderingen en lokale verkiezingen.
Andere gekozen ambten kunnen relevanter zijn voor de gezondheid dan hun titels doen vermoeden. De landbouwcommissaris van Texas speelt bijvoorbeeld een cruciale rol in het toezicht op de gezondheidseducatie van de staat. De spoorwegcommissaris van Texas heeft weinig met treinen te maken, maar speelt wel een belangrijke rol bij beleidsbeslissingen die van invloed zijn op de klimaatverandering, een ander onderwerp dat van cruciaal belang is voor de gezondheid. De strijd om dergelijke posities heeft een onmiskenbaar effect op de gezondheid en het welzijn van gemeenschappen, maar wordt vaak genegeerd. Denk afgezien van dergelijke ogenschijnlijk obscure standpunten eens aan de juridische filosofie van plaatselijk gekozen rechters, de strategische richting van openbare aanklagers en de stemmen over schoolheffingen of financiering voor een gemeenschapsbibliotheek.
Ik zou de auteurs hebben toegejuicht als ze zich hadden gerealiseerd dat andere meningen dan die van hen net zo beredeneerd, geldig en ondersteund kunnen zijn. Helaas maken ze er geen geheim van aan welke kant van de culturele kloof ze vallen. Degenen die het niet met hen eens zijn, sluiten zich aan bij de ‘agitatoren’, degenen die ‘boeken verbieden’, ‘de geschiedenis uitwissen’, bijdragen aan ‘vijandige omgevingen’ en ‘profiteren’ van de lage deelname aan schoolbestuursvergaderingen. Tot zover de ‘democratie’.
Dat is zeker hun goed recht. Zij hebben geen wettelijk verplichting om onpartijdig te zijn. Ik bekritiseer echter de medische en wetenschappelijke publicatie zelf. Jarenlang zijn we verplicht om eventuele belangenverstrengelingen te vermelden wanneer we een artikel indienen ter overweging voor publicatie. Dit is stevig verankerd als een middel om de lezers te beschermen tegen openlijke of impliciete vooroordelen. Normaal gesproken is dit gericht op auteurs die mogelijk een financieel belang in de middelen of procedures die zij in hun artikel aanbevelen. Maar hoe zit het met niet-financiële belangen?
De afgelopen vier jaar hebben medische en wetenschappelijke tijdschriften gebroken met de traditie van het maken ervan politiek aanbevelingen waarvan de auteurs beweren dat ze medische of wetenschappelijke gevolgen hebben. Beide Scientific American en New England Journal of Medicine heeft Joe Biden formeel gesteund als president in 2020. De laatste ging zelfs zo ver dat hij beweerde dat dit te wijten was aan de slechte behandeling van Covid door de regering-Trump. Met de onthullingen over de enorme schade die de mandaten en lockdowns van de regering-Biden aan kinderen, het bedrijfsleven en de algemene gezondheid hebben toegebracht, vraag ik me af of ze zouden willen dat ze hun daden konden heroverwegen? Helaas, ik betwijfel het.
Er is een grens overschreden in de wetenschappelijke en medische publicaties. Moeten we nu eisen dat auteurs politieke belangenconflicten openbaar maken? wanneer hun voornaamste boodschap politiek is? Ik denk dat we dat moeten doen, om dezelfde redenen waarom we openbaarmaking van financiële belangenconflicten eisen. Men kan heel eenvoudig gebruik maken van de website volgthemoney.org om de financiële donaties te controleren van auteurs die in een medisch artikel een voornamelijk politiek statement maken. Ik doe. Soms ben ik verrast, maar meestal niet.
Deze onbeschaamde politisering van de medische literatuur leidt tot het tweede artikel in hetzelfde nummer, Het beschermen van deelnemers is niet de topprioriteit in klinisch onderzoek. Het is zelfs nog verontrustender, op een heel persoonlijke en diepgaande manier. Degenen die bekend zijn met deze Substack zullen uit eerdere berichten weten dat twee van mijn moeders neven en nichten zijn vermoord door Kroatische fascisten in de Vernietigingskamp Jasenovac.
Een van mijn redenen om mijn eerste bachelorjaar aan de Universiteit van Wenen door te brengen, was een poging te begrijpen hoe een cultuur die Mozart voortbracht ook de dood op industriële schaal had kunnen veroorzaken. Een diepere discussie is te vinden in het lezen van die eerdere Substack-berichten. Laat het hier voldoende zijn dat ik ontdekte dat dit zo was niet een verwrongen Duits/Oostenrijks/Kroatisch gen. Elke samenleving zou, gegeven de juiste omstandigheden, ten prooi kunnen vallen aan deze waanzin. En in veel opzichten gebeurde het hier, althans op filosofisch niveau, in 2020.
De belangrijkste boodschap van de auteur lijkt te zijn dat de Verklaring van Helsinki met betrekking tot de medische ethiek bij onderzoek met menselijke proefpersonen moet worden geschrapt. Voor een volledige impact van dit artikel is het noodzakelijk dat een groot deel ervan woordelijk wordt geciteerd:
De Verklaring van Helsinki,1 60 jaar geleden aangenomen door de World Medical Association, wordt algemeen gezien als “het ‘hoeksteen’-document met betrekking tot de medische onderzoeksethiek.”2 Toch onderschrijft het een kernuitgangspunt dat volstrekt inconsistent is met het al lang aanvaarde begrip van de ethiek van onderzoek met menselijke deelnemers. De goedkeuring van dit uitgangspunt heeft reële gevolgen die schadelijk zijn voor het vermogen om ethisch onderzoek uit te voeren. Het is al lang geleden dat dit standpunt verandert. En er is nu een bijzondere mogelijkheid om die verandering door te voeren: de World Medical Association is momenteel verwikkeld in een procedure om de verklaring te herzien…
Het probleem ontstaat wanneer onderzoekers zich van de ethiek van de klinische zorg verleggen naar de ethiek van onderzoek. Wanneer een arts onderzoek doet, wordt het doel een onderzoeksvraag te beantwoorden. Hierdoor zijn de activiteiten van de arts mogelijk niet altijd meer in het belang van de onderzoeksdeelnemer…(nadruk toegevoegd)
De samenleving heeft speciale regels met betrekking tot onderzoek gecreëerd, juist omdat artsen die onderzoek doen zich zonder deze regels op onethische en illegale wijze zouden gedragen. (Nadruk toegevoegd) Ze zouden dingen doen met de onderzoeksdeelnemers die de fundamentele ethische plicht schenden die betrekking heeft op het bijna altijd vooropstellen van de belangen van die patiënten.
Maar het wordt erkend dat het voor iedereen belangrijk is dat er onderzoek wordt gedaan. Er werd dus een aparte set regels voor de onderzoekscategorie gecreëerd, en die regels beheersen het belangenconflict tussen doen wat nodig is om een onderzoeksvraag te beantwoorden en het prioriteren van het welzijn van de deelnemers. Deze reeks regels verzwakt de eis dat alles in het beste belang van de deelnemers moet zijn, en vervangt die eis door een gewijzigde reeks regels die het mogelijk maakt, binnen bepaalde grenzen, dat dingen plaatsvinden die mogelijk niet in hun beste belang zijn.
Dit is de algemeen erkende visie op hoe het huidige systeem van onderzoeksethiek functioneert. Het is zo oncontroversieel dat zelfs leiders in een van de prominente pogingen om de onderzoeksethiek te heroverwegen – de stap naar een lerende gezondheidszorgsysteembenadering die deze regels dramatisch zou herschrijven – niet aarzelen om dit kernaspect van het bestaande systeem te erkennen: ‘Deelname aan klinisch onderzoek dient niet altijd de belangen van patiënten; (Nadruk toegevoegd) Studies omvatten bijvoorbeeld vaak belastende of risicovolle procedures die geen uitzicht bieden op direct medisch voordeel, maar die gerechtvaardigd zijn door de behoefte aan wetenschappelijke validiteit en de sociale waarde van onderzoek.5
En dit leidt rechtstreeks tot de zeer problematische verklaring in sectie 8 van de Verklaring van Helsinki: “Hoewel het primaire doel van medisch onderzoek het genereren van nieuwe kennis is, kan dit doel nooit voorrang krijgen op de rechten en belangen van individuele proefpersonen.”1
Het is onmogelijk om dit voorschrift te volgen en tegelijkertijd een groot deel van het onderzoek uit te voeren dat momenteel plaatsvindt. Een “gecorrigeerde” versie van deze verklaring zou zelfs precies het tegenovergestelde zeggen: “Gegeven het feit dat het primaire doel van medisch onderzoek het genereren van nieuwe kennis is, zal dit doel in veel gevallen voorrang krijgen op de belangen van individuele proefpersonen. Deze omstandigheid is aanvaardbaar.” (Empahsis toegevoegd)…
Misschien moeten we ons niet al te veel zorgen maken over deze problematische uitspraak. Misschien kan het worden behandeld als onschuldige puffer, een poging van een organisatie van artsen (de World Medical Association) om egoïstisch te zijn en haar imago te beschermen, het publiek vertellen wat het verwacht te horen: dat natuurlijk, zelfs in klinisch onderzoek, geen enkele arts ooit iets zal doen dat daadwerkelijk schadelijk is voor een onderzoeksdeelnemer. Helaas is dat verre van de werkelijke situatie. De verklaring in de verklaring veroorzaakt zeer reële schade. (Nadruk toegevoegd)
Door een onjuiste boodschap te onderschrijven over de mate waarin onderzoek prioriteit geeft aan de belangen van deelnemers, maakt de verklaring het waarschijnlijker dat onderzoekers deze valse overtuiging zullen doorgeven aan onderzoeksdeelnemers, waardoor geïnformeerde toestemming nog problematischer wordt. Op basis van sectie 8 van de verklaring zou het vermoedelijk volkomen passend zijn om de volgende tekst prominent op te nemen in het toestemmingsformulier voor veel klinische onderzoeken: “Niets wat u in deze klinische proef wordt aangedaan, zal ooit voorrang krijgen op uw belangen. Het behartigen van uw belangen zal altijd prioriteit krijgen, zelfs als dat in strijd is met het doel van het beantwoorden van de onderzoeksvraag.” Maar deze bewering is niet alleen feitelijk onjuist als het gaat om wat er daadwerkelijk gebeurt in een groot percentage van de klinische onderzoeken; het zou uiteindelijk de therapeutische misvatting verergeren. (Nadruk toegevoegd: DIT IS DE MEEST VERZONDERLIJKE VERKLARING IN DIT ARTIKEL!!!) Het zou onderzoeksdeelnemers ten onrechte geruststellen als ze in plaats daarvan gewaarschuwd moeten worden voor hun waarschijnlijke misverstand over wat er in klinische onderzoeken gebeurt.
Het zou toch zeker verontrustend moeten zijn als de meest prominente internationale ethische code een verklaring bevat die a praktijk die in tegenspraak is met een belangrijk aspect van de manier waarop klinische onderzoeken feitelijk worden uitgevoerd. (Nadruk toegevoegd) Het is tijd om verder te gaan dan het slechts af en toe erkennen van dit als een aanvaardbare eigenaardigheid van de verklaring, en in plaats daarvan te werken aan het vervangen van die verklaring door de correcte – en 180 graden tegenovergestelde – boodschap. Dat zou inderdaad een passend eerbetoon zijn aan de enorme hoeveelheid goeds die de verklaring tot stand heeft gebracht nu haar 60-jarig jubileum in juni wordt gevierd.
Ik blijf hopen dat ik dit tijdschriftartikel verkeerd lees, maar na meerdere lezingen kom ik tot dezelfde conclusie. Eerlijk gezegd ben ik totaal verbijsterd... Ik ben geen onbekende in klinisch onderzoek, aangezien ik een van de oorspronkelijke onderzoekers was die pionierden in het gebruik van botulinetoxine (Botox) voor gezichtsbewegingsstoornissen. Het omvatte gedetailleerde observatie en regelmatige rapportage aan de hoofdonderzoeker en sponsor van het onderzoek van alle positieve en potentieel negatieve resultaten.
Zowel veiligheid als werkzaamheid waren in het verleden een van de voornaamste onderwerpen van het onderzoek. Stopregels, voorwaarden die een onmiddellijke stopzetting van het onderzoek vereisten, vormden een integraal onderdeel van het protocol. De auteur lijkt aan te geven dat deze gewoon niet langer essentieel zijn. Misschien is het gewoon slordig taalgebruik, maar het roept ernstige ethische vragen op, althans in mijn ogen.
Te bedenken dat een ethisch onderzoeker zich toegestaan en gelijkwaardig zou voelen gerechtigd om BEWUST patiënten in gevaar te brengen om een onderzoeksvraag te beantwoorden, hoe prangend ook, is gewoon totaal onaanvaardbaar. Ik heb visioenen van dit artikel uit 1990 op de Dachau-hypothermie-experimenten. Misschien zijn de zaden toen al gezaaid, zoals het artikel concludeert:
Inferieure wetenschap komt over het algemeen niet onder de aandacht van de ethicus, omdat deze doorgaans door wetenschappers wordt verworpen. Ethische dialogen gaan over werk met een gedegen wetenschappelijke maar controversiële morele inhoud, en het enkele feit dat er een debat wordt gevoerd impliceert dat het onderwerp in kwestie wetenschappelijke waarde heeft. Als de tekortkomingen van het onderkoelingsonderzoek in Dachau ten volle waren onderkend, zou de ethische dialoog waarschijnlijk nooit zijn begonnen. Als we dit voortzetten, bestaat het risico dat wordt geïmpliceerd dat deze groteske medische oefeningen van de nazi's resultaten hebben opgeleverd die het overwegen waard zijn en mogelijk ten goede komen aan de mensheid. Uit de huidige analyse blijkt duidelijk dat niets minder waar is. Hoewel de Dachau-experimenten de dialoog over een belangrijke ethische kwestie hebben geopend, mag het stopzetten van het debat over deze experimenten geen einde maken aan de verkenning van het grotere onderwerp: de implicaties van het gebruik van ethisch besmette gegevens. Maar de Dachau-studie is voor dat doel een ongepast voorbeeld.
Dit artikel uit 1990 uit de New England Journal of Medicine lijkt te zeggen dat als de onderzoeken maar gedaan waren meer strengheid, zouden in ieder geval over de ethische overwegingen van het gebruik ervan kunnen worden gedebatteerd. Het huidige artikel uit 2024 Tijdschrift van de American Medical Association lijkt veel verder te gaan dan die omstandigheid. En toch, als ik terugkijk op Covid, ben ik misschien gewoon een dinosaurus en beschrijft de auteur inderdaad de realiteit van het huidige medische onderzoek. Als dat zo is, zou ik terughoudend zijn om ooit een vriend of familielid aan te bevelen, of sterker nog, iedereen, neem nooit meer deel aan klinisch onderzoek!
Albert Einstein zou zeggen: De wereld zal niet vernietigd worden door degenen die kwaad doen, maar door degenen die naar hen kijken zonder iets te doen. Hij had gelijk.
Heruitgegeven van de auteur subgroep
Uitgegeven onder a Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie
Stel voor herdrukken de canonieke link terug naar het origineel Brownstone Instituut Artikel en auteur.
