De perverse prikkels in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem

DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL

Donald Berwick, een van de giganten op het gebied van kwaliteitsverbetering in de medische sector, wordt vaak gecrediteerd voor het populariseren van de uitdrukking: "Elk systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die het oplevert.” Ik ben dank verschuldigd aan Anna Reich om de geschiedenis van dit gezegde te verkennen. Zoals gebruikelijk blijkt de geschiedenis wat "complexer" te zijn en is het een distillatie van de ideeën van meerdere mensen.

Deze waarheid zou echter geen verrassing moeten zijn. Degenen onder ons die kinderen hebben grootgebracht, of zelfs een hond, begrijpen dat Prikkels zijn belangrijk en moeten in het systeem worden ingebouwd. Wat werkelijk verrassend is, is dat de “deskundigen” aan wie zoveel van ons leven is toevertrouwd, vooral in de gezondheidszorg, zo’n slecht begrip hebben van dit feit.

Laten we een "oorzaakanalyse" doen van waarom de "experts" zoveel dingen fout lijken te hebben als het gaat om gezondheid en gezondheidszorg. Als we dieper op de vragen ingaan, komen we uiteindelijk tot het antwoord dat de "experts" niet echt begrijpen hoe het gezondheids- en zorgsysteem werkt. Ze begrijpen dit niet omdat ze de kennis missen om onderscheid te maken tussen wat "gewoon ingewikkeld" is en wat "werkelijk complex" is. Ze begrijpen het niet, omdat hun opleiding op dit gebied tekortschoot. Ik weet het... ik was op een bepaald moment in mijn carrière een van die "experts". Ik beschreef mijn eigen openbaring in dit Brownstone-essay evenals meerdere subgroep berichten.

Naast mijn klinische carrière in oculofaciale reconstructieve chirurgie had ik een 'schaduwcarrière' en leidde ik het programma voor kwaliteitsverbetering in een groot medisch centrum voor tertiaire zorg. We pasten de methoden van statistische kwaliteitscontrole toe op de gezondheidszorg en boekten verbazingwekkende successen. Maar we hadden ook jammerlijke mislukkingen, en dat was verwarrend. Pas toen ik... dit artikel door David Snowden en Mary Boone besefte ik wat er ontbrak.

Stop met wat je aan het doen bent en volg de hyperlink naar het artikel, zodat je de basis van dit essay begrijpt. Lukt dat niet, volg dan dit naar een YouTube-video van 3 minuten dat het verschil zal uitleggen tussen alleen maar ingewikkeld en echt complex.

Het werd mij duidelijk dat toen we de statistische kwaliteitscontrole-aanpak toepasten op problemen die gewoon ingewikkeld, We waren zeer succesvol. Toen we echter hetzelfde probeerden met de problemen die er waren, echt complex, we faalden jammerlijk. We hadden een verschillende toolset voor die, en we moesten erkennen opkomende orde Waar de elementen van het probleem op een manier samenwerkten die moeilijk of zelfs onmogelijk vooraf te voorspellen was. Het veranderen van één element zou de stroom verstoren en andere, onvoorziene adaptieve veranderingen in het probleem veroorzaken.

In een complex adaptief systeem is ‘het geheel werkelijk meer dan de som der delen’. Pogingen om het systeem aan te passen aan wat we dachten dat het was, moet Werk (terwijl het in werkelijkheid helemaal niet werkte) leidde tot de uiteindelijke mislukking. We zouden pas "het antwoord" weten als we het probleem hadden opgelost! Dit is natuurlijk een gruwel voor iemand die jarenlang in de wetenschappelijke methode is geschoold.

Met echt complex or slecht problemen beschreven door Rittel en Webber, kunnen we de Ene hypothese niet realistisch formuleren en testen met een enorme faalveilig inspanning. We moeten meerdere veilig-mislukt hypothesen als een mislukking, en de constructieve reactie daarop is essentieel aankomen bij de optimum antwoord op het probleem.

Deze reeks van ‘constructief koerswijzigingen’ vormt de basis van het concept dat Peter Sims beschreef in Kleine weddenschappen: hoe baanbrekende ideeën voortkomen uit kleine ontdekkingen. In deze omarming van falen is volledig contra-intuïtief voor mensen in de gezondheidszorg die zo gewend zijn aan succes. Om catastrofale mislukkingen te voorkomen, moet men leren kleine mislukkingen te herkennen, te verwachten en ervan te profiteren. Dat is de enige manier om het optimale resultaat te bereiken.

De voorspelbaarheidshorizon aan de hand van de De opkomende orde in een complex adaptief systeem is erg kort. Je moet snel veranderingen doorvoeren, middelen steken in wat werkt en dan stoppen. en aanpassen wanneer het niet meer werkt. In de terminologie van de complexiteitswetenschap moeten we de positieve aantrekkingskracht versterken en de negatieve dempen.

Toen we eindelijk herkennen welke problemen waren echt complex En door de juiste tools toe te passen, zijn we succesvol geweest. Terwijl ik dit schrijf, lijkt het zo voor de hand liggend! Om de gezondheid en gezondheidszorg te verbeteren, moeten we de opkomende orde begrijpen, de positieve aantrekkingskracht versterken en de negatieve dempen, en gaandeweg aanpassingen doorvoeren om te blijven verbeteren! Dus waarom is er zoveel negativiteit die moet worden veranderd?

Proberen om deel Deze openbaring bij anderen is moeilijk. Het veranderen van ideeën, vooral bij artsen en ziekenhuisbestuurders, kan extreem moeilijk zijn. Vaak kan het omarmen van verandering professioneel bedreigend zijn. Het besef dat men jarenlang de verkeerde ladder heeft beklommen, zal sommige mensen afschrikken en hen ervan weerhouden iets te accepteren dat misschien wel volkomen juist is.

Degenen die lang en hard hebben gewerkt om te komen waar ze nu zijn, willen die positie misschien niet opgeven, zelfs niet als het contraproductief is voor de maatschappij. Voor anderen is het gewoon makkelijker om hout te blijven hakken dan de bijl te slijpen... of, God verhoede, een kettingzaag te pakken! De succesvolle veranderaar moet de manieren aanwijzen waarop een leider zijwaarts kan bewegen naar dat nieuwe optimum en niet suggereren dat de enige stap is om helemaal opnieuw te beginnen of zijn leiderschapspositie aan anderen over te dragen.

Helaas worden we geconfronteerd met enorme uitdagingen vanuit nog een andere hoek. De fundamentele aard van een complex adaptief systeem, opkomende orde, vliegt in het gezicht van degenen die willen orde scheppen. Ze denken dat ze weten hoe de dingen zouden moeten werken en willen niet toegeven dat het fout was! Bovendien zijn er enkele agenten, of groepen agenten, die een probleem hebben met hun OrganisatiecultuurDeze twee uitdagingen, opkomende orde en organisatiecultuur, kunnen een explosief mengsel opleveren.

Dave Logan, mijn mentor aan de USC Business School, heeft door middel van tien jaar empirisch onderzoek aangetoond dat Organisatiecultuur is de belangrijkste bepalende factor voor organisatorische prestatiesHij ontdekte 5 cultuurniveaus in organisaties:

Dave en ik gingen verder met het publiceren van een op agenten gebaseerd model visualiseren van de relatie tussen organisatiecultuur (‘Het patroon van, en het vermogen tot, constructieve aanpassing gebaseerd op een gedeelde geschiedenis, kernwaarden, doel en toekomst gezien vanuit verschillende perspectieven’) en organisatieprestaties.

Dave en zijn co-auteurs ontdekten dat vrijwel alle artsen, advocaten en hoogleraren in stadium 3 van de kweek verbeend (gefossiliseerd?) zijn:

Professionals bereiken meestal hun hoogtepunt in fase drie. Advocaten, accountants, artsen, makelaars, verkopers, professoren en zelfs geestelijken worden beoordeeld op wat ze weten en doen, en deze meetpunten vormen de kenmerken van fase drie. "Teams" staan in dit stadium voor een ster en een ondersteunende cast – chirurgen en verpleegkundigen, senior advocaten en medewerkers, predikanten en diakenen, professoren en assistenten..

Een typische faculteitsvergadering laat de beperkingen van Fase Drie zien. De ene na de andere professor geeft zijn mening en zegt wat er volgens hem gedaan moet worden. Het resultaat is dat de meeste onderwijsprogramma's eruit zien alsof ze door een commissie zijn ontworpen – en dat is ook zo. Studenten vragen vaak of faculteitsleden wel eens met elkaar praten, en het antwoord is 'niet vaak' – tenminste niet over belangrijke onderwerpen.

Juist de mensen die veranderingen in de gezondheidszorg moeten doorvoeren, met name in de opleiding van zorgprofessionals, hebben de minste prikkel om dat ook te doen.

Ik geef u een voorbeeld van de kruising van organisatiecultuur en opkomende orde uit mijn eigen vakgebied, oculofaciale chirurgie. In de 45 jaar sinds ik mijn klinische opleiding heb afgerond, hebben er enorme veranderingen plaatsgevonden. Waar ik me vooral richtte op de behandeling van patiënten met ernstig trauma, zijn er nu nog maar weinig oculofaciale chirurgen (vooral zij die net hun opleiding hebben afgerond) geïnteresseerd in deze problemen. De vergoeding is laag of zelfs nihil, en de aansprakelijkheid enorm.

Beoordelingen door CMS eisen terugbetaling van operatiekosten die jaren geleden zijn betaald, omdat deze nu achteraf worden beoordeeld op basis van de regels van vandaag en niet op basis van de regels die van kracht waren toen de operatie werd uitgevoerd. Bovendien is de hele verschuiving van arts naar provider, zo welsprekend gecatalogiseerd door Joseph Varon in zijn uitstekende essay, “De verloren roeping van de geneeskunde: van roeping tot handelswaar,"heeft een zware tol geëist. Ik zou jullie allemaal willen aanraden het te lezen. We hebben de negatieve aantrekkingskracht vergroot en de positieve gedempt!

Door deze enorme blunder en de omkering van prikkels heeft Emergent Order een enorme verandering teweeggebracht in de richting van volledig esthetische ingrepen: cosmetische chirurgie, laserresurfacing, fillers en cosmetische Botox™. De beste en slimste mensen in mijn vakgebied proberen niet langer de getroffenen te helpen, maar de reeds gezonde mensen te genezen!

Gaat het hier dus allemaal om geld? Verre van. In Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us, Dan Pink identificeert drie dingen die centraal staan bij motivatie:

Autonomie
Meesterschap
Doel

Dit zijn de drie dingen die systematisch uit de geneeskunde zijn gerukt. Artsen hebben weinig inspraak in wat er met hen gebeurt. Ze hebben weinig inspraak in de besluitvorming over hoe ze hun werk doen. Er is geen onderscheid op basis van excellentie. Voor veel bestuurders, zowel in het bedrijfsleven als in de academische wereld, is personeel net elektriciteit. Het zijn slechts organen die een functiebeschrijving invullen.

Erger nog, altruïstische doelen worden vaak belachelijk gemaakt, omdat de winst belangrijker is. "Geen geld, geen missie" is een veelgehoorde reactie op iedereen die het tegendeel beweert. Het enige wat veel artsen nog rest, is een financiële vergoeding. Is het een wonder dat financiële vergoeding nog steeds de "aantrekkingskracht" is die in dit beroep nog steeds werkt?

Hoe lossen we dit op complex Situatie? Er is geen wondermiddel. Het heeft decennia geduurd om hier te komen. Maar één ding is zeker: we moeten de tools van complexiteit inzetten om dit lastige probleem in het complexe adaptieve systeem van gezondheid en gezondheidszorg op te lossen, en het eerste wat we moeten doen is het onderwijs voor zorgprofessionals verbeteren.

We moeten kritisch denken, moed, leiderschap, ethiek en morele verantwoordelijkheid waarderen, evenals excellentie in STEM, voor toegang tot en vooruitgang binnen de gezondheidszorg. Al deze eigenschappen moeten heel vroeg opgevoed, lang vóór de beroepsopleiding. Idealiter begint actieve pleegzorg al op de middelbare school.

We moeten niet alleen de academische theorie overbrengen, maar ook de tools om een echte te bouwen Praktijkgemeenschap om de sociale ondersteuningsnetwerken te bieden die zorgprofessionals nodig hebben om de unieke uitdagingen waarmee ze te maken krijgen het hoofd te bieden. Gezien de ernstige beperkingen in de onderwijstijd op de beroepsopleiding, is dit proces Dan moet je beginnen en grotendeels voltooid zijn voordat professionals in de gezondheidszorg beginnen met hun klinische opleiding op een beroepsopleiding.

Dit is een radicale verandering ten opzichte van de huidige situatie. Ik kan maar één onderwijsinstelling bedenken, Hillsdale College, die zowel de verticale (transgenerationele) als horizontale (crossdisciplinaire) reikwijdte heeft om kans op succes te maken. Ze hebben al de missieverklaring 'Ontwikkeling van Geesten en Verbetering van Harten', die betrekking heeft op kritisch denken, moed, leiderschap, ethiek en morele verantwoordelijkheid.

Ik heb persoonlijk de kwaliteit gezien van de geneeskundestudenten die hun bacheloropleiding aan Hillsdale hebben afgerond, en die is uitzonderlijk. Maar zelfs deze uitzonderlijke opleiding bereidt studenten nog steeds niet voor op de unieke en soms barbaarse ervaringen die ze in de toekomst tegenkomen. wakker arena's van medisch onderwijs in de wereld van vandaag. Ze hebben het sociale ondersteuningsnetwerk nodig dat een echte Praktijkgemeenschap Kan bieden. Toekomstige studenten moeten weten hoe ze zich bij een organisatie kunnen aansluiten, of, als die niet beschikbaar is, hoe ze er zelf een kunnen vormen.

Uiteindelijk moeten we de wurggreep van de American Association of Medical Colleges (AAMC) en haar Application Service (AMCAS) op het medisch onderwijs hervormen. Dit hele proces is de moeite waard om door de NIH te worden bestudeerd, omdat het cruciaal zal zijn voor de toekomst van de gezondheidszorg in het algemeen. Meerdere pilotprojecten ("Small Bets") en frequente updates van methoden ("Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors") zijn passend voor een complex adaptief systeem. Sommige methoden kunnen werken op het platteland, andere in stedelijke gebieden, of in andere subeenheden die nog niet eens begrepen worden.

Het belangrijkste is dat u er nu mee begint.

Doe mee aan het gesprek: