De ins en outs van de veiligheid van Covid-vaccins

Op het moment van goedkeuring door de FDA voor een vaccin, is het onmogelijk om te weten of het zeldzame, onverwachte ernstige bijwerkingen veroorzaakt. Meer dan een jaar na de goedkeuring van het Covid-vaccin zouden we die informatie moeten hebben, maar die hebben we niet. Dit is een serieus probleem. 

Als de vaccins grotendeels veilig zijn, moeten mensen dat weten, zodat ze niet aarzelen om zich te laten vaccineren. Als er ernstige veiligheidsproblemen zijn, moeten mensen dat weten, zodat ze de risico's en voordelen, die per leeftijd verschillen, goed kunnen afwegen. Dit falen heeft mensen gedwongen hun beslissingen te nemen op basis van anekdotisch bewijs. Het heeft ook geleid tot minder vertrouwen in CDC en de FDA. Helaas gaat dit wantrouwen verder dan de Covid-vaccins en ook naar andere vaccins. 

De afgelopen twee decennia heb ik nauw samengewerkt met de CDC en de FDA om te helpen bij het ontwerpen van de systemen die worden gebruikt om de veiligheid van vaccins na goedkeuring door de FDA te volgen. Tijdens de pandemie hebben de FDA en CDC de systemen niet optimaal gebruikt en begrijpen journalisten en het publiek ze slecht.

Dit essay beschrijft de bewakingssystemen voor vaccinveiligheid, wat ze wel en niet kunnen bereiken, hoe ze zijn gebruikt om de twee mRNA Covid-vaccins (Pfizer en Moderna) te evalueren en hoe ze de belangrijke vragen over vaccinveiligheid kunnen beantwoorden waarop we dringend antwoorden nodig hebben. . 

Klinische onderzoeken voorafgaand aan goedkeuring

Wanneer de FDA een medicijn of een vaccin goedkeurt, kennen we de werkzaamheid ervan uit gerandomiseerde klinische onderzoeken, maar onze kennis over de veiligheid en mogelijke bijwerkingen is beperkt. Dit is onvermijdelijk. Om de werkzaamheid te meten – of het vaccin werkt om ongewenste uitkomsten zoals infectie of ziekenhuisopname te voorkomen – is het vaak voldoende om het product op een paar duizend mensen te evalueren. 

Die steekproefomvang is echter onvoldoende om te bepalen of het vaccin zeldzame maar ernstige bijwerkingen veroorzaakt. Pfizer evalueerde zijn vaccin op 18,860 mensen. Als een bijwerking bij slechts één op de 10,000 mensen optreedt, en we zien een of twee van dergelijke bijwerkingen in de klinische studie, dan is dat niet genoeg om te bepalen of het vaccin de reactie veroorzaakte of dat het alleen door toeval is ontstaan. 

Ook als de gerandomiseerde studie niet genoeg mensen uit belangrijke demografische groepen omvat, kunnen we weinig zeggen over de veiligheid in die groep. De Pfizer-studie omvatte niet veel mensen onder de 30, boven de 80 of zwangere vrouwen, dus we kunnen niet veel weten over bijwerkingen voor die groepen alleen uit de studie. 

De farmaceutische fabrikant verzamelt actief informatie over: nadelige EVENTS tijdens de proef, en de proeven geven de beste en meest betrouwbare informatie over: gemeenschappelijk bijwerkingen van het vaccin die optreden binnen enkele maanden na vaccinatie. 

Voor de mRNA-vaccins kwamen pijn op de injectieplaats, koorts, koude rillingen, spier- en gewrichtspijn, vermoeidheid en hoofdpijn vaker voor bij de gevaccineerde dan in de placebogroep. Uit randomisatie kunnen we afleiden dat het Covid-vaccin deze reacties veroorzaakte. Deze milde bijwerkingen waren te verwachten, aangezien de meeste vaccins ze veroorzaken, hoewel ze vaker voorkomen dan bij de meeste andere vaccins. 

Vaccinveiligheidsbewaking na goedkeuring

Aangezien klinische proeven te klein zijn om ons te vertellen of het vaccin zeldzame maar ernstige bijwerkingen veroorzaakt, is het noodzakelijk om post-market veiligheidstoezicht uit te voeren nadat de FDA het product al heeft goedgekeurd. In de Verenigde Staten zijn de drie belangrijkste controlesystemen voor de veiligheid van vaccins na het op de markt brengen: Systeem voor rapportage van bijwerkingen van vaccin (VAERS), de Datalink voor vaccinveiligheid (VSD), en de Biologische effectiviteit en veiligheidssysteem (HET BESTE). Er zijn andere evaluatiesystemen voor de veiligheid van vaccins in andere landen. In de Verenigde Staten hebben we ook de CDC's Gezondheidscontrole na vaccinatie (vSafe) en de Project voor klinische immunisatieveiligheidsbeoordeling (CISA), maar ze hebben niet hetzelfde vermogen om causaliteit te evalueren als VSD of BEST.

Vaccin Adverse Event Reporting System (VAERS)

VAERS, gezamenlijk beheerd door de CDC en de FDA, is een passief rapportagesysteem waar iedereen een aannemelijk of vermoedelijk nadelig vaccin kan melden aan de CDC/FDA, inclusief artsen, verpleegkundigen, patiënten, families en vrienden. Vaccinfabrikanten moeten meldingen die zij ontvangen doorsturen naar het VAERS-systeem. De meeste landen hebben vergelijkbare systemen, niet alleen voor vaccins, maar ook voor farmaceutische geneesmiddelen.

VAERS en andere passieve rapportagesystemen hebben sterke en zwakke punten, maar meer van het laatste. De kracht is dat het universeel is, zodat een bijwerking kan worden gemeld, waar of wanneer deze zich ook voordoet. De twee belangrijkste zwakke punten zijn onderrapportage en overrapportage. Overrapportage komt voort uit het feit dat het vaccin niet noodzakelijk de oorzaak is van alle bijwerkingen die kort na vaccinatie optreden. Dat wil zeggen, veel VAERS-rapporten zijn toevallige gebeurtenissen die geen verband houden met het vaccin. 

Op zichzelf is het aantal gemelde voorvallen na vaccinatie (beroertes, toevallen, hartaanvallen, sterfgevallen, enz.) daarom van beperkt nut, aangezien die voorvallen ook zonder het vaccin zouden kunnen hebben plaatsgevonden. De sleutel is of er meer gebeurtenissen zijn dan je bij toeval zou verwachten als het vaccin ze niet had veroorzaakt. Om nauwkeurig te bepalen of het vaccin verantwoordelijk was voor die gebeurtenissen, moeten we precies weten hoeveel mensen zijn gevaccineerd en moeten we al hun gezondheidsgebeurtenissen en gezondheidsgebeurtenissen ontvangen van een niet-gevaccineerde vergelijkingsgroep. Niets van dit alles is beschikbaar in VAERS.

Geavanceerde epidemiologische methoden, zoals 'proportionele rapportageverhoudingen' en 'gamma-Poisson-krimp' kunnen sommige, maar niet alle, van deze problemen helpen oplossen. Door onbewerkte VAERS-tellingen openbaar te maken zonder dergelijke begeleidende analyses, hebben de CDC en de FDA meer verwarring dan duidelijkheid gegenereerd uit deze gegevens. 

Er zijn twee belangrijke toepassingen voor het VAERS-systeem. Een daarvan is het vinden van bijwerkingen die optreden binnen enkele uren na vaccinatie. Dat werkte voor het Covid-vaccin – zoals VAERS al snel ontdekte klein risico van anafylaxie direct na ontvangst van het Covid-vaccin met ongeveer één per 100,000 doses. Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende allergische reactie die artsen en verpleegkundigen gemakkelijk kunnen behandelen met epinefrine. 

Eind 2020, toen de Covid-vaccinatiecampagne begon, stelden sommige volksgezondheidsfunctionarissen voor om vaccinatiesites door te rijden, waar mensen hun autoruit naar beneden zouden rollen, het vaccin zouden halen en vervolgens wegreden. Maar als anafylaxie toch optreedt, is het beter om een ​​verpleegster in de buurt te hebben om de epinefrine te geven in plaats van over een drukke snelweg te rijden. De anafylaxiebevinding in VAERS zet een einde naar de drive-through plannen. In plaats daarvan worden patiënten gevaccineerd in gezondheidsfaciliteiten en wordt gevraagd om ten minste 15 minuten na vaccinatie in de buurt te blijven.

In hun gepubliceerd artikel op VAERS Covid-vaccingegevens geeft de CDC ruwe tellingen van gemelde bijwerkingen en tellingen gedeeld door het geschatte aantal toegediende vaccindoses. Van cruciaal belang is dat er geen informatie is over de vraag of de bijwerkingen vaker voorkomen dan men bij toeval zou verwachten, wat nodig is om te bepalen of de vaccins ze mogelijk hebben veroorzaakt. Dit is niet de schuld van de zeer bekwame CDC-wetenschappers die de analyses uitvoeren. Het is een inherente zwakte van de VAERS-gegevens. 

De auteurs van het CDC-artikel schreven dat: "de meeste gemelde bijwerkingen waren mild en van korte duur.”

In een poging het publiek gerust te stellen over de vaccins, gebruikten de media dit om mee naar huis te nemen, maar helaas is het onzinnig. Patiënten geven om de waarschijnlijkheid van het optreden van een ernstige bijwerking per vaccinatiedosis; de verhouding tussen lichte en ernstige voorvallen die zijn waargenomen, is niet relevant. Een vaccin met één milde en één ernstige bijwerking per 1 miljoen doses heeft een 'angstaanjagende' 1:1 verhouding. Maar het is veel beter dan een vaccin met vijftig milde en één ernstige bijwerking per 100 toegediende doses, ook al heeft dat laatste een meer 'geruststellende' verhouding van 50:1.  

Het tweede belangrijke nut van VAERS-gegevens is het genereren van een lijst met mogelijke bijwerkingen die onderzoekers verder kunnen onderzoeken met behulp van de VSD- en BEST-systemen. Na analyse van VAERS-gegevens hebben de CDC-auteurs van de zojuist genoemde dit artikel concludeerde dat sterfgevallen door hartaandoeningen verder moeten worden onderzocht om te zien of de Covid-vaccins hun frequentie verhogen. Op basis van de vroege VAERS-gegevens identificeerden onderzoekers ook andere potentieel ernstige bijwerkingen die verder onderzocht moesten worden, waaronder coagulopathie (onvermogen om bloed te stollen), beroertes, myocarditis (ontsteking van het hart), acuut myocardinfarct (hartaanval), Bell's Palsy (verlamming van de spieren in het gezicht) en het Guillain-Barré-syndroom (een zeldzame ziekte van het immuunsysteem).

Vaccin Veiligheid Datalink (VSD)

De Vaccine Safety Datalink is een samenwerking tussen de CDC en verschillende geïntegreerde gezondheidssystemen, die elk elektronische medische dossiers van patiënten beschikbaar stellen voor gegevensanalyse. In VSD wordt een blootgesteld cohort van gevaccineerde personen gedefinieerd onafhankelijk van eventuele volgende gezondheidsgebeurtenissen. Alle bezoeken aan de gezondheidszorg zijn beschikbaar, ongeacht de vaccinatiestatus, wat betekent dat de VSD niet dezelfde rapportagebias heeft als VAERS. 

Onderzoekers kunnen dan het aantal waargenomen bijwerkingen vergelijken met wat bij toeval zou worden verwacht zonder vaccinatie. Onderzoekers schatten de laatste met behulp van (i) historische tellingen in dezelfde populatie, (ii) gelijktijdige controles van vergelijkbare niet-gevaccineerde individuen, of (iii) zelfcontroles (vergelijken van verschillende tijdsperioden van dezelfde gevaccineerde individuen). Het hebben van een controlecohort of tijdsperiode is van cruciaal belang om te bepalen of de gezondheidsgebeurtenissen die in het gevaccineerde cohort zijn waargenomen, worden veroorzaakt door of niet gerelateerd zijn aan het vaccin. 

In mijn eigen werk met de VSD hebben we bijvoorbeeld geleerd dat het mazelen-bof-rubella-varicella (MMRV)-vaccin veroorzaakt koortsstuipen bij eenjarige kinderen. In de VSD-gegevens waren er veel meer aanvallen op dag 7 tot 10 na vaccinatie in vergelijking met 1 tot 6 dagen of 11 tot 42 dagen na vaccinatie. Als de aanvallen geen verband zouden houden met het vaccin, zouden we elke dag na vaccinatie ongeveer hetzelfde aantal aanvallen verwachten. Hierdoor geven kinderartsen het MMRV-vaccin niet meer aan eenjarige kinderen.

Het MMRV-vaccin wordt nog steeds gebruikt voor de herhalingsinjectie, gegeven aan 4 tot 6-jarige kinderen, waarvoor een dergelijk verhoogd risico niet bestaat. De peuters krijgen in plaats daarvan twee afzonderlijke shots voor respectievelijk MMR en varicella. 

MMRV is een krachtig voorbeeld van het potentieel van het VSD-systeem, dat dit veiligheidsprobleem snel na de lancering van het vaccin ontdekte. De bevinding verbijsterde Merck, de vaccinfabrikant en anderen die het nieuwe vaccin hadden gepromoot. Het was op zijn zachtst gezegd een verhitte telefonische vergadering toen we deze resultaten aan Merck presenteerden, maar het vaccinatieschema voor kinderen werd gewijzigd vanwege de bevindingen van de VSD.

De FO heeft verstrekt: definitief bewijs dat Covid mRNA-vaccins myocarditis veroorzaken. Wanneer alle leeftijdsgroepen werden gecombineerd, was er geen bewijs voor een verhoogd risico op myocarditis, maar er was een sterke en duidelijke associatie voor jonge volwassenen, waarbij jonge mannen het hoogste risico hadden. De VSD heeft ook: bevestigd de VAERS-bevinding met betrekking tot anafylaxie. Vroege analyses van de VSD-gegevens vonden geen andere problemen met de mRNA-vaccins wanneer alle leeftijdsgroepen werden gecombineerd. ook niet VSD vinden een verhoogd risico op niet-Covid-gerelateerde sterfgevallen na een van de drie Covid-vaccins.

Biologische effectiviteit en veiligheidssysteem (BEST)

Met behulp van gegevens over ziektekostenverzekeringen heeft de FDA een soortgelijk systeem gebouwd als de VSD. Het kwam net voor de pandemie van de grond, dus het heeft niet zo'n lange staat van dienst als de VSD. Maar de populatie die het analyseert is groter en via het Medicare-programma heeft de FDA betere gegevens over oudere Amerikanen dan de VSD.

Op dezelfde manier als VSD kan de FDA elke gebeurtenis in de gezondheidszorg volgen, inclusief diagnoses, ziekenhuisopnames en procedures, en gevaccineerde en controlecohorten in de loop van de tijd volgen. In juli 2021 zal de FDA gemeld dat voor 65-plussers die het Pfizer-vaccin gebruikten, het BEST-systeem vier mogelijke bijwerkingen had 'gesignaleerd': longembolie, acuut myocardinfarct, immuuntrombocytopenie en gedissemineerde intravasculaire stolling. De FDA heeft geen gegevens verstrekt in hun aankondiging en voor zover ik weet, hebben ze geen vervolganalyses gepubliceerd. Ze hebben gegevens verstrekt over myocardiet.

Vaccin Veiligheidsproblemen

De veiligheid van vaccins moet altijd worden beoordeeld in verhouding tot het ziekterisico en de werkzaamheid van het vaccin. Oudere volwassenen hebben een hoog Covid-sterfterisico, dus tenzij ze dat al hebben natuurlijke immuniteit van een eerdere Covid-infectie weegt het voordeel van vaccinatie op tegen het kleine risico van zowel bekende als mogelijk onbekende bijwerkingen. Covid sterfte is uitzonderlijk laag voor kinderen en jongvolwassenen, dus voor hen is het onduidelijk of het beperkte voordeel van vaccinatie opweegt tegen het nog onbekende veiligheidsprofiel van het vaccin. 

We weten dat er een klein risico is op myocarditis, maar we weten nog niet genoeg over andere mogelijke hartproblemen, noch over de langetermijngevolgen van door vaccins veroorzaakte myocarditis. Een recent CDC-studie vertoonden een lager risico op myocarditis na vaccinatie dan na Covid-infectie, maar dat is niet de relevante vergelijking. Aangezien de meeste gevaccineerde mensen uiteindelijk ondanks hun vaccinatie Covid zullen krijgen, is de juiste vergelijking het risico op myocarditis na Covid-infectie versus het gecombineerde risico op myocarditis na vaccinatie en na hun daaropvolgende Covid-infectie na vaccinatie. 

Het is normaal dat het publiek vragen en zorgen heeft over bijwerkingen van vaccins, en nog meer gezien het feit dat veel regeringen, bedrijven en scholen het vaccin verplicht stellen. In de Verenigde Staten waren de openbare discussies over vaccinveiligheid voornamelijk gericht op fabrikanten van farmaceutische vaccins, VAERS-gegevens en anekdotische rapporten. De farmaceutische bedrijven beschikken niet over de gegevens die nodig zijn om vragen over de veiligheid van vaccins goed te beantwoorden, en alle informatie over bijwerkingen die aan hen wordt gemeld, moet worden doorgestuurd naar VAERS. 

Hoewel er zijn geweest heldhaftig inspanningen om de openbaar beschikbare VAERS-gegevens te analyseren en te interpreteren, daar zullen niet de ultieme antwoorden worden gevonden, aangezien VAERS geen oorzakelijk verband kan vaststellen op de manier waarop de VSD- en BEST-systemen dat kunnen. 

We hebben de bewakingssystemen voor vaccinveiligheid gebouwd om snel eventuele bijwerkingen te vinden die door de vaccins worden veroorzaakt, wanneer ze bestaan, en om het publiek te verzekeren van hun veiligheid wanneer ze veilig zijn. Dat is met de Covid-vaccins maar ten dele gebeurd. Zowel de VSD als BEST hebben uitstekende gewone epidemiologen in dienst. De VSD heeft het verhoogde risico op myocarditis na Covid-vaccinatie kunnen detecteren en kwantificeren en laten zien hoe dat risico varieert naar leeftijd en geslacht. 

Voor de mRNA-vaccins is de grote vraag die dringend een antwoord nodig heeft, of ze een verhoogd risico op een hartaanval en/of andere ernstige hartproblemen veroorzaken. Er zijn veel anekdotische rapporten, vooral onder jonge mannelijke atleten, en vele VAERS-rapporten. 

In juli 2021 heeft de FDA gerapporteerd op een potentieel signaal van het BEST-systeem op een moment dat de FO nog niet voor deze uitkomst had gesignaleerd. De enige manier om te weten of dit bijwerkingen zijn die door het vaccin worden veroorzaakt, is door minder te focussen op VAERS-rapporten en in plaats daarvan de VSD- en BEST-gegevens te onderzoeken. CDC en FDA hebben de gegevens, systemen en kennis om de zorgen te beantwoorden. Waarom hebben ze dat niet?

Ambtenaren van de volksgezondheid staan ​​voor de verleiding om anekdotische verhalen over vaccinschade en mensen die zich zorgen maken over de openbaar beschikbare VAERS-rapporten summier af te wijzen, maar in de volksgezondheid kunnen we dat niet doen. We moeten de zorgen van de mensen serieus nemen. 

Wat de waarheid ook is, we moeten overtuigend vaststellen of er een probleem is of niet en dat bewijs openbaar maken. In plaats van dat de CDC en FDA het publiek voeden met inferieure VAERS-gegevens die de vraag niet kunnen beantwoorden, verdienen Amerikanen het om solide bewijs te krijgen van de superieure VSD- en BEST-systemen.