Gemachtigd door de staat, veroordeeld door de crisis: de Purdue-paradox

Het verhaal van Purdue Pharma ontvouwt zich als een Shakespeareaanse tragedie. Net als Julius Caesar, wiens opkomst mogelijk werd gemaakt door degenen die hem later verraadden, steeg Purdue dankzij de druk van de overheid op bredere pijnbestrijding — "pijn als vijfde vitale teken" — en FDA-goedkeuringen van zijn producten. 

Het bedrijf richtte zich op een legitieme medische behoefte, maar werd de zondebok toen de perceptie (van een lang bestaande) opioïdencrisis uitbrak. Purdue werd in de rug gestoken door dezelfde instellingen die het ooit steunden en kreeg de volle laag van publieke en juridische woede (zoals Koning Lear's Cordelia, om een ​​Shakespeareaanse metafoor te gebruiken), terwijl de systemische problemen die de crisis mogelijk maakten (ongecontroleerde voorschriften, pillenfabrieken, illegale drugshandel (heroïne, fentanyl) en door de overheid gesubsidieerde onderhoudstherapieën) relatief onaangetast bleven.

Purdue Pharma: schurk in de opioïdencrisis of gemakkelijk doelwit?

Purdue Pharma werd synoniem met de opioïdencrisis, grotendeels vanwege opvallende rechtszaken en media-aandacht in Pijnstiller en DopesickToch had OxyContin van Purdue slechts een marktaandeel van 4% opioïde pijnstillers, overschaduwd door bedrijven zoals Mallinckrodt, Actavis en Endo Pharmaceuticals, die samen 88% van de opioïden produceerden.

Purdue viel niet op omdat het de markt overspoelde, maar omdat het een ‘boetiekproduct’ had ontwikkeld (en belangrijker nog, in de nasleep daarvan, tegen “boetiek”prijzen)– een die is opgesteld als reactie op het heersende medische denken van die tijd, dat de nadruk legde op de noodzaak van langwerkende opioïden bij het behandelen van chronische pijn. Studies zoals die van 2001 Langwerkende opioïden voor chronische pijn concludeerde dat “Langwerkende opioïden bieden duidelijke voordelen ten opzichte van kortwerkende opioïden"door de therapietrouw, de kwaliteit van leven en stabiele pijnverlichting te verbeteren.

Het medicijn OxyContin van Purdue uit 1996 sloot precies aan bij deze heersende medische consensus.

In 2010 ging Purdue een stap verder met de introductie van een baanbrekende “formulering ter voorkoming van misbruik” (ADF)—wat we zouden kunnen noemen “OxyContin II”—ontworpen om knoeien moeilijk te maken en misbruik de moeite niet waard. Dit herformuleren, waarvoor aanzienlijke investeringen en innovatie nodig waren, was de eerste in zijn soort en bleek ONMIDDELLIJK effectief in het tegengaan van misbruik.

In een sector die gedomineerd werd door generieke fabrikanten die veel eenvoudigere morfine-analogen produceerden, was Purdue's innovatie zeldzaam en de FDA vond het zo overtuigend dat vergelijkbare ADF-principes later werden toegepast op door de overheid goedgekeurde medicijnen zoals Suboxone (om te voorkomen dat methadon gemakkelijk zou worden omgeleid).

“(OxyContin II is)…een stap in de goede richting," zei de FDA's Bob Rappaport, MDIn 2010.

Volgens de proces(s), Purdue's acties "voedden de verslaving" van een generatie, wat wijdverbreide schade veroorzaakte. Toch negeert deze focus op Purdue de bredere context, vergelijkbaar met het beschuldigen van donuts voor obesitas terwijl je een bakkerij runt. 

Door de overheid goedgekeurde methadon en Suboxone hebben de gebruikersbasis van narcotica al lang uitgebreid, wat de opioïdencrisis heeft aangewakkerd. De wortels van deze epidemie gaan terug tot de jaren 1960, met de verschuiving naar het 'medicaliseren' van verslaving door middel van onderhoudstherapieën, wat het basisgebruik van narcotica en de afhankelijkheid aanzienlijk heeft doen toenemen. Voor een gedetailleerd historisch perspectief en marktanalyse, zie mijn "Methadononderhoud heeft de opioïdencrisis in Amerika aangewakkerd. '

De ironie is groot: ondanks dat hij slechts een 3.3% marktaandeel, Purdue betaalde schikkingen tegen een tarief dat 43 keer hoger lag dan dat van de grootste opioïdenproducent. Net als een rijke echtgenoot in een bittere scheiding, droeg Purdue de last van publieke en juridische verontwaardiging, terwijl armere spelers in de industrie zonder strategieën om misbruik te voorkomen aan controle ontsnapten. De overheid doodde Purdue, maar (net als bij tabak na de schikking) blijven opioïden een uitdaging vormen (bijv. fentanyl) groter dan ooit.

De oorspronkelijke bedoeling van Purdue

Purdue Pharma's bedoeling bij het op de markt brengen van OxyContin was niet om een ​​opioïdenepidemie te creëren (of uit te breiden). Opioïden zijn altijd uniek betrouwbaar geweest: ze werken precies zoals bedoeld, verlichten consequent pijn en wekken een gevoel van plezier op, of het nu gaat om fysieke of psychologische verlichting, zo intens dat ontvangers "terug kunnen komen voor meer"; vaak tot het punt van verslaving. In tegenstelling tot andere drugs leveren opioïden dit effect universeel, bij alle individuen en zelfs over soorten heen, waardoor ze zowel krachtig als gevaarlijk zijn. Dit precieze, consistente effect creëert een complexe marktplaats met drie typen gebruikers: 

1. degenen met legitieme pijnbehoeften, 
2. degenen die begonnen met geldige voorschriften, maar in misbruik vervielen, en 
3. personen die opioïden gebruiken puur voor recreatieve doeleinden, zonder dat ze er pijn van ondervinden.

ONDERZOEK de tijd (jaren negentig) wezen op een onderbehandeling van pijn, vooral chronische pijn, omdat veel artsen voorzichtig waren met het voorschrijven van verdovende middelen.

Purdue's OxyContin probeerde deze behoefte aan te pakken met een time-release formule die gericht was op het verminderen van misbruik. Een "recreatieve" gebruiker merkte op: "De meeste mensen die ik ken gebruiken OxyContin niet (II) om nog high te worden. Ze zijn overgestapt op heroïne. ' Onder degenen die opioïden gebruiken om “high te worden”, daalde het gebruik van OxyContin, terwijl het heroïnegebruik bijna verdubbelde. Volgens Theodore Cicero en anderen (2012), “Van alle opioïden die de afgelopen 30 dagen zijn gebruikt om high te worden, daalde het gebruik van OxyContin… terwijl het heroïnegebruik bijna verdubbelde.” De formule ter voorkoming van misbruik heeft het misbruik van OxyContin succesvol ingedamd…

…ondanks onverschrokkenheid Times verslaggevers tips voor solo-“gebruikers.”

Purdue's historisch contingente marketing 

Purdue's marketinginspanningen waren sterk afhankelijk van studies die suggereerden dat verslaving een minimaal risico was wanneer opioïden op de juiste manier werden gebruikt voor pijnbestrijding. Een inmiddels beruchte referentie was deze 1980 letter aan de New England Journal of Medicine die beweerde dat het verslavingsrisico voor patiënten zonder voorgeschiedenis van drugsmisbruik minder dan 1% was.

Hoewel deze studie en andere soortgelijke studies (zoals opgenomen in de Institute of Medicine's Comité voor Pijn's rapport van 1987 “Pijn en invaliditeit… perspectieven") hielp Purdue (en de geneeskunde in het algemeen) om tot het idee te komen dat opioïden veilig konden worden voorgeschreven voor aandoeningen die traditioneel met meer voorzichtigheid werden behandeld of onbehandeld bleven.

De doelgroep van Purdue Pharma voor OxyContin was nooit de 'verslaafde' doelgroep, maar de ongelukkigen die echte fysieke pijn hebben door ziekte of letsel.

Purdue gepositioneerd (en geïnformeerd) deze patiënten onderscheiden van recreatieve drugsgebruikers, waarbij benadrukt wordt dat als artsen de voorschriften goed zouden controleren, het verslavingsrisico zou laag blijven. En Purdue had niet per se ongelijk. Critici beweren dat het de risico's van verslaving bagatelliseerde en de grens tussen medisch en recreatief gebruik vervaagde; maar net als de slavernij van vroeger en de hedendaagse seksuele identiteitsoperaties, weerspiegelde Purdue's aanpak zijn eigen tijd: een gezondheidszorglandschap dat pijnstilling zag als een dringende behoefte.

Net zoals wetshandhaving en persoonlijke veiligheid afhankelijk zijn van vuurwapens, behouden opioïden hun essentiële rol in pijnbestrijding — zelfs als de risico's van misbruik door criminelen blijven bestaan ​​en het geldige gebruik van dergelijke hulpmiddelen overschaduwen. Purdue alleen de schuld geven, mist de bredere, onopgeloste uitdaging: het in evenwicht brengen van legitieme medische behoefte met het risico van afhankelijkheid. De kloof tussen therapeutisch en illegaal opioïdengebruik is niet Purdue's creatie, maar een maatschappelijk dilemma dat nog niet volledig is aangepakt.

Deze grafiek benadrukt de veronderstellingen die ten grondslag liggen aan het anti-Purdue-narratief, met name de bewering dat Purdue het publiek heeft misleid door de risico's van opioïdenverslaving te bagatelliseren (zie rode dozen, hieronder). Deze critici interpreteren Purdue met een achteraf-bias. De werkelijke taal die in Purdue's educatieve materialen wordt gebruikt, zoals links te zien is, erkent risico's zonder misbruik te bepleiten. Het promoten van condoomgebruik is geen goedkeuring van seksueel geweld; Purdue's focus op legitieme pijn moedigt niet aan tot opioïdenmisbruik.

Wanneer intentie werkelijkheid ontmoet: de opkomst van pillenfabrieken en misbruik van voorgeschreven medicijnen

De fout in Purdue's model zat niet zozeer in de oorspronkelijke bedoeling, maar in wat er gebeurde toen OxyContin het bredere zorgsysteem en de markt betrad. In theorie moesten artsen patiënten nauwlettend in de gaten houden en ervoor zorgen dat voorschriften voor legitieme doeleinden werden gebruikt. Maar in de praktijk werd het systeem rijp voor uitbuiting. Bepaalde artsen, gedreven door financiële prikkels of onverschilligheid, begonnen het medicijn te veel voor te schrijven.Overal in het land verrezen ‘pillenfabrieken’, waar artsen recepten voorschreven voor groothandelsdoses van OxyContin met weinig medische rechtvaardiging of interactie.

Als huisarts zag ik patiënten mijn praktijk binnenkomen die beweerden “allergieën” (sic) naar lagere doseringen opioïde medicijnen (zoals Percocet), in een poging om een ​​krachtiger OxyContin te verkrijgen. De zwarte markt voor OxyContin floreerde en de prijs ervan stabiliseerde uiteindelijk op ongeveer $1 per gram. De stroom van OxyContin, gesteund door de mentaliteit van het ‘vijfde vitale teken’, creëerde een slanker, competitiever landschap voor verdovende middelen. Heroïnedealers pasten zich aan door prijzen verlagen en hun “klanten”-basis van “gebruikers” uit te breiden.

Het grotere plaatje: is Purdue de echte bewijslast?

"Omdat daar het geld zit. '

(Waarom Willie Sutton beroofde banken)

Door middel van hoge doseringen methadononderhoud normaliseerde de overheid zelf de opioïdenafhankelijkheid, waardoor er een vruchtbare bodem ontstond voor heroïnedealers – onafhankelijke actoren die net zo onuitroeibaar zijn als muggen. Door de overheid gefinancierde vervangende narcotica leveren dagelijks acht keer de “high” van piek-OxyContin.

Purdue's vaste middelen en zichtbaarheid als bedrijf maakten het een belangrijk doelwit voor juridische stappen. Deze aanpak weerspiegelt eerdere rechtszaken tegen de tabaksindustrie en zelfs de wapenindustrie, waarbij het bedrijf dat het legale, alleen voor volwassenen bestemde artikel levert - of het nu een sigaret of een vuurwapen is - het middelpunt van de rechtszaak werd, ongeacht misbruik door eindgebruikers. In feite namen veel van dezelfde advocaten die Big Tobacco als doelwit hadden dezelfde juridische tactieken tegen Purdue, het bedrijf casten als het publieke gezicht van een veelzijdige epidemie. Met name pornografen en sekswerkers; marihuana- en psychedelicadealers (waarvan velen illegaal opereren) vermijden deze harde tactieken.

Financiële motieven sturen deze selectieve focus. De NFL, ondanks dat ze niet de hoogste hersenschuddingspercentages hebben - sporten zoals fietsen, snowboarden en gymnastiek overtreffen in blessurefrequentie - was gericht op zijn diepe zakken. Net als de Sacklers werd de NFL gedwongen miljarden te betalen voor de schade die aan zijn product was verbonden. Maar in tegenstelling tot de Sacklers, overleeft de NFL, beschermd door publieke genegenheid als 'Amerika's spel.' De Sacklers hadden geen dergelijke goodwill; zelfs de universiteiten en musea die hun donaties met plezier aannamen, hadden er geen moeite mee stropdassen doorknippen en het wissen van de familienaam (met de uitzondering van Harvard!) terwijl u het geld handig bijhoudt.

De Sacklers werden ontslagen, hun bezittingen en reputaties werden in brand gestoken, net als steden die werden opgeofferd aan BLM-sentimenten. Wispelturige samenleving: pakken we echte problemen aan, of kiezen we gewoon sociaal aanvaardbare doelen om te verbranden?

Als een gans die vetgemest is door beleid dat de toegang tot opioïden aanmoedigt, was Purdue bomvol winsten toen de staat zijn lever uithakte – een paté van foie gras een feest van nederzettingen, terwijl de diepere, systemische problemen die het zelf heeft gecreëerd onaangeroerd blijven.

Addendum, QUIZ: welke entiteit ontbreekt in de publieke verbeelding als een opioïde-epidemieveroorzaker? Zie dit Fortune magazine 2017 pollVia classaction.com.

De opioïdenepidemie explodeerde honderdvoudig met de ongekende introductie van narcotische onderhoudstherapie, methadon – een aanpak die nooit werd toegepast op andere verslavingen zoals alcohol, cocaïne, gokken of seks. 

Deze unieke uitzondering, geworteld in het vermogen van de medische professie om voor te schrijven en winst te maken, onthult een verontrustende samenwerking tussen overheidsbeleid en bedrijfswinst. Net zoals door belastingbetalers gefinancierd onderzoek de weg vrijmaakte voor de Covid-19-pandemie door middel van gain-of-function-experimenten in Wuhan, onderstreept de blinde vlek van de overheid - of medeplichtigheid - bij het bevorderen van verslavingsbehandelingsmodellen die worden gevoed door winst, haar falen om haar burgers te beschermen. Wanneer de overheid een fout maakt, faalt ze niet alleen - ze maakt een catastrofe mogelijk.