DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
Het ontwerp was fundamenteel gebrekkig. De architecten wilden het publiek aanspreken en beloofden wat het oude systeem niet volledig kon waarmaken: gegarandeerde toegang tot betaalbare zorgverzekeringen en dekking voor reeds bestaande aandoeningen (PEC's). Maar ze hadden het mis over het feit dat je je arts of je oude polis kon behouden als je dat wilde.
Voorheen moesten individuele polissen de PEC-dekking uitsluiten om financieel haalbaar te zijn. Groepspolissen van werkgevers boden dit echter vaak wel aan na een wachttijd, maar de extra kosten werden wel over hun collega's verdeeld – een echte last voor middelgrote en kleine bedrijven. Onder ObamaCare worden de zeer hoge PEC-kosten nog steeds te nauw verdeeld – over elk van de weinige verzekeraars die ermee hebben ingestemd om als beursverzekeraar te blijven.
Er is een zeer brede basis nodig om het PEC-risico te dragen
In de meest succesvolle Europese zorgstelsels, zoals Duitsland en Zwitserland, beheert de federale overheid het PEC-risico via nationale pools en overheidssubsidies, waardoor individuele verzekeraars ontzien worden. Deze kosten worden gespreid over de nationale belastinggrondslag en niet gedragen door een individuele verzekeraar, die verzekerden met een dure PEC niet mag afwijzen.
Niet ontworpen om lang mee te gaan
Sceptici geloven dat de ontwerpers van Obamacare wisten van deze potentiële dodelijke spiraal van stijgende kosten bij steeds minder verzekeraars, wat uiteindelijk tot een mislukking zou leiden. Om het publiek aan te spreken, maakten ze dure PEC's gratis voor verzekeraars die zich op de beurs bevinden. Ook andere dure extraatjes werden gratis gemaakt: onbeperkte levenslange voordelen en dekking voor kinderen tot 26 jaar.
Dit betekende dat de weinige verzekeraars die nog op de beurs actief waren, hun premies voortdurend aanzienlijk zouden moeten verhogen, omdat mensen met een lager risico en jongeren zouden afhaken. Verzekerden met een hoger risico zouden blijven en nog hogere premies afdwingen om te voorkomen dat de verzekeraar failliet zou gaan. Die spiraal van steeds meer negatieve selectie zou de ondergang van het systeem betekenen. De verzekeraars op de beurs zouden zich er gewoon uit kunnen terugtrekken. De federale wet die ObamaCare instelde, had niet de bevoegdheid om verplichte deelname van verzekeraars op te leggen, zoals staatswetten dat wel kunnen met betrekking tot deelname aan toegewezen risico's.
De waarschijnlijke strategie van de architecten van ObamaCare was om het als noodmaatregel te gebruiken alvorens het om te zetten naar een gesocialiseerde gezondheidszorg met één betaler. Grote collectieve verzekeraars steunden aanvankelijk de invoering van ObamaCare, omdat deze verzekeraars na de omzetting naar een systeem met één betaler derde-partij-beheerders (TPA's) zouden worden. Bij het bedienen van de toekomstige markt met een systeem met één betaler zouden TPA's een gegarandeerde vergoeding (bijvoorbeeld 3 of 4%) ontvangen, zonder kans op verlies, om premies te verwerken en claims te betalen namens de federale overheid. Deze strategie negeert mislukte experimenten met TPA's uit het verleden, waarbij geen enkel belang bij de uitkomst bestond, maar de totale claimkosten juist opdreven.
Een andere aanwijzing dat Obamacare niet bedoeld was om lang mee te gaan, was dat het nooit het concurrentienadeel van individuele polissen zonder belastingaftrek heeft aangepakt. Daarentegen genoot de werkgeversverzekering al jarenlang de belastingvrijstelling voor collectieve verzekeringen. Deze werd tijdens de Tweede Wereldoorlog ingevoerd om loon- en prijscontroles te omzeilen, maar werd niet ingetrokken, deels omdat het publiek de belastingaftrek gunstig vond.
In zijn baanbrekende essay uit 2001: “Hoe de gezondheidszorg te genezenNobelprijswinnaar Economie Milton Friedman hekelde deze functie omdat het de totale kosten van defensieve geneeskunde opdrijft, terwijl het individu geïsoleerd is van de prijs-kwaliteitverhouding. "Wie maakt zich druk om die extra, onnodige ingreep? Je betaalt er toch niet voor?"
Artsen worden gestimuleerd om extra, betaalde tests te bestellen als 'defensieve geneeskunde' om de juridische strijd in de VS tegen te gaan. Volgens sommige schattingen zal dit de totale kosten met 10% tot 15% opdrijven.
Omdat het publiek de belastingaftrek prettig vond, zal het individuele beleid wellicht ook enige belastingverlichting moeten bieden om beter te kunnen concurreren.
ObamaCare niet erg effectief in het bereiken van universele gezondheidszorg – velen zijn nog steeds onverzekerd
Voorstanders van Obamacare hadden oorspronkelijk als doel de 49 miljoen onverzekerde Amerikanen in 2010 te bereiken die een zorgverzekering nodig hadden. Toch waren er na 15 jaar nog steeds 27 miljoen onverzekerden, volgens de eigen telling van de overheid. De waarheid is dat veel jongeren geen zorgverzekering afsluiten omdat ze te duur zijn. Zelfs de noodmaatregel van belasting om geen zorgverzekering af te sluiten is nu vrijwel verdwenen. Goedkope zorgverzekeringen zijn simpelweg zelfverzekerd en vertrouwen op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen als reserve.
In de laatste jaren van de regering-Biden werd jaarlijks 70 miljard dollar aan federale middelen gebruikt om de zeer hoge premies van beursverzekeraars te subsidiëren. Deze subsidies lopen dit jaar af en de overheidssluiting werd een tactiek om de voortzetting van de dure Biden-subsidies af te dwingen.
Bovendien krijgen veel van de zogenaamde nieuw verzekerden alleen maar uitgebreide Medicaid. De Medicaid-uitbreiding van ObamaCare lokte 30 staten met een federale financieringsbijdrage van 9 tegen 1 voor nieuwe verzekerden, waarmee volwassenen die 38% boven de armoedegrens verdienen, gedekt worden. Toch kunnen velen geen artsen vinden die bereid zijn Medicaid te accepteren, omdat de overheid veel minder betaalt dan de zorgkosten. Bovendien zijn de Medicaid-uitgaven explosief gestegen – van $ 390 miljard in 2010 tot meer dan $ 900 miljard nu.
Vraag jongeren niet te veel
Een groot minpunt van Obamacare was de verkeerde prijsstelling van de dekking voor jongeren – het niet toestaan van een leeftijdsclassificatie. Dit was de allereerste opmerking tijdens de hoorzitting van het Hooggerechtshof in 2012, waarin werd beoordeeld of het Congres de aanschaf van een verzekering kon verplichten. Obama's advocaat-generaal had betoogd dat jongeren onverantwoordelijk waren door geen verzekering af te sluiten en daardoor de spoedeisende hulp van ziekenhuizen te belasten met het subsidiëren van hun gratis behandeling, aangezien jonge slachtoffers de hoge rekeningen na een ernstig letsel of ziekte niet konden betalen.
Rechter Samuel Alito ontkrachtte dit argument onmiddellijk en gaf de overheid de schuld van het probleem. Veel staten vereisen 'community rating', wat betekent dat ze geen leeftijdsafhankelijke zorgverzekering toestaan. Jongeren krijgen dus kritiek omdat ze geen te dure polis kopen, bijvoorbeeld met een premie van $ 3,000, terwijl leeftijdsafhankelijke zorgverzekering hen in staat zou stellen een polis voor veel minder te kopen. Alito bekritiseerde vervolgens de oplossing van Obamacare. Deze blijft hen veel te veel betalen; alleen nu. het vereist dat ze kopen de te dure dekking om oudere verzekerden te subsidiëren. Zoals Alito concludeerde: "Er moet een betere manier zijn."
De definitieve uitspraak van het Hooggerechtshof, met 7 tegen 2 stemmen, was dat het verplicht kopen van een verzekering ongrondwettelijk was, op grond van Artikel I, Sectie 8 – geen specifieke bevoegdheid van de federale overheid. In plaats daarvan werd een belasting geheven op degenen die geen verzekering afsluiten, aanvankelijk een klein bedrag, dat nu niet meer wordt gehandhaafd.
Kan geen Europese federale verzekering aannemen
Als ObamaCare niet de beste weg naar universele gezondheidszorg in Amerika is, waar moeten we dan naar zoeken? Helaas kunnen de beste universele zorgstelsels ter wereld (bijvoorbeeld in Duitsland en Zwitserland) hier niet worden nagebootst. Hoewel beide systemen concurrentie bieden als een verbetering ten opzichte van de gesocialiseerde gezondheidszorg, hebben hun federale overheden de bevoegdheid om hun programma's simpelweg te verplichten en federaal ontworpen dekking te eisen. Ze hebben ook de wil en de bevoegdheid om de volledige PEC-subsidies te dekken. Ze worden niet beperkt door een grondwet zoals de onze, die die oplossingen exclusief voor de staten reserveert.
Een betere en duurzamere oplossing – doe het per staat
Om de twijfelachtige oplossing van federale mandaten te vermijden, vervangt u ObamaCare door een duurzame, marktgerichte oplossing per staat. De blauwdruk bestaat al op de autoverzekeringsmarkten van elke staat. Vrijwel elke staat vereist dat alle auto's een WA-dekking hebben. Moeilijk te plaatsen bestuurders met een hoog risico krijgen dekking via toegewezen risicoverzekeringen met gesubsidieerde tarieven.
Een vergelijkbaar kader zou kunnen werken voor zorgverzekeringen. In Georgia is een wetsvoorstel ingediend dat toegang tot basiszorg garandeert en de kosten van reeds bestaande aandoeningen subsidieert via een door de staat beheerde subsidiepot. Subsidies zouden afhankelijk zijn van het inkomen: een diabetespatiënt met een laag inkomen zou 80% tot 100% subsidie kunnen ontvangen voor PEC-dekking, terwijl de hoogste inkomens geen subsidie ontvangen.
Om de kosten verder te verlagen, hanteert de Georgia Bill eerlijke, op de werkelijke kosten gebaseerde actuariële principes en stimuleert het belastingvoordeel van spaarrekeningen voor gezondheidszorg (HSA's). Dankzij enorme kostenbesparende aftrekposten kunnen met de belastingvoordeelrekening HSA's rekeningen worden betaald die onder het eigen risico liggen.
Een staat zou in theorie kunnenpaard De federale overheid kan dat niet. Die verplichting is echter mogelijk niet nodig. Als zo'n HSA-polis met een hoog eigen risico zou worden toegestaan, bijvoorbeeld met een jaarlijkse premie van $ 500, zouden jongeren worden gestimuleerd om er zelf een te kopen. Private banken die creditcards verstrekken, zouden zelfs een dergelijke polis kunnen eisen, net zoals hypotheekverstrekkers een brandverzekering eisen om hun onderpand te beschermen.
Hoe u dure PEC-dekking kunt garanderen en financieren
De oplossing voor dure PEC's is om de lasten breed te spreiden over de belastinggrondslag van de overheid en geen subsidies te verspillen aan rijkere mensen. Laat een staat een PEC-pool opzetten, met bijpassende federale dollars, in een verhouding van bijvoorbeeld 3:1, zoals Medicaid. Gebruik eventueel de redenatie achter de federale financiering van Medicaid: zonder subsidie zouden mensen met een lager inkomen in armoede terechtkomen als ze de volledige prijs voor een noodzakelijke zorgverzekering zouden moeten betalen.
Meet ook de werkelijke kosten van PEC-dekking per aandoening. Diabetes kan bijvoorbeeld een actuariële gemiddelde jaarlijkse kostenpost van $ 6,000 hebben. In plaats van alleen de kosten door het fonds te laten betalen, kunt u specialistische verzekeraars laten bieden op de polis, waarbij ze gebruikmaken van onderzoek naar mogelijke schadebeperkende maatregelen voor een korting. Zo profiteert de maatschappij van het onderzoek en kunnen verzekerden de verliezen beperken door de gestimuleerde activiteit toe te passen.
Een concurrerend staatsprogramma dat basiszorgdekking biedt, zou net zo efficiënt kunnen werken als autoverzekeringen met toegewezen risico. In totaal bieden 50 autoverzekeraars die per staat concurreren een royale subsidie aan toegewezen risico's en garanderen ze de benodigde dekking efficiënt. De totale winstmarges op particuliere autoverzekeringen bedragen in de VS al decennia gemiddeld bijna 4%.
Maak gebruik van het bestaande staatsregelgevingssysteem voor verzekeringen
Veel mensen zijn niet op de hoogte van het bestaande verzekeringsregelgevingssysteem in elke staat. Dit systeem, dat in 1945 bij federale wet werd ingevoerd, heeft betrekking op de tarieven, regels, dekkingen en financiële verantwoordelijkheid van alle verzekeraars met een vergunning in hun staat. Ze monitoren en publiceren zelfs jaarlijks de totale winstmarges van elke verzekeraar en elke grote verzekeringslijn. Ze controleren ook periodiek elke verzekeraar op naleving van de staatswetgeving.
Dus niet alleen is er overheidsregulering om verzekeringspremies eerlijk en redelijk te houden, maar het feit dat er meerdere autoverzekeraars per staat zijn, zorgt er ook voor dat de tarieven concurrerend blijven en de service beter. Kijk maar naar al die reclames op tv die je proberen te overtuigen om makkelijk over te stappen als je niet tevreden bent.
Verlaag vervolgens de belastingaftrek voor werkgevers voor zogenaamde "Cadillac"-programma's met te royale voordelen. Dit bespaart belastinggeld en verlaagt de kosten door een aantal minder noodzakelijke procedures te schrappen. Werkgevers kunnen via HSA's een deel van de kosten voor defensieve geneeskunde besparen en mogelijk de contante vergoeding verhogen voor werknemers die belastingvoordelen mislopen.
Ziektekostenverzekering op basis van werkgevers is ouderwets
Weinig werknemers blijven lang bij hun werkgever. Bij vertrek vervalt hun zorgverzekering. Het voortzetten van de zorgverzekering, COBRA, is erg duur en een nieuwe werkgever heeft vaak een wachttijd, vooral voor PEC'ers. Het is veel beter om een individuele polis te hebben, omdat deze overdraagbaar is, net als een auto- en woonhuisverzekering.
Bovendien concentreren bedrijven zich liever op hun kernvaardigheden en hoeven ze geen ziektekostenverzekering te subsidiëren. In veel Europese landen hoeven werkgevers geen ziektekostenverzekering te subsidiëren, waardoor hun producten concurrerender kunnen zijn dan in Amerika, waar de kosten van collectieve ziektekostenverzekeringen de beloning van werknemers verlagen. Individuele polissen vermijden ook het probleem van ongemotiveerde nieuwe werknemers die een baan accepteren vanwege de ziektekostenverzekering, en niet omdat ze zich inzetten voor de algemene missie van het bedrijf.
Hoe u belastingongelijkheid voor individuele polissen kunt aanpakken
Belastingverlichting kan eenvoudig worden geboden voor individuele polissen door de standaardaftrek te verruimen als iemand een basiszorgverzekering afsluit. Begin met een extra jaarlijkse standaardaftrek van $ 500 voor mensen van 20 jaar of jonger. Verhoog het bedrag naarmate de verzekerde ouder wordt – met $ 100 extra voor elk jaar dat de verzekerde ouder is dan 20, aangezien de gemiddelde kosten voor een zorgverzekering duidelijk toenemen met de leeftijd.
Indexeer deze aftrekposten met dezelfde aanpassingen voor de kosten van levensonderhoud als de sociale zekerheid. De aftrekposten voor gehuwden zouden het dubbele zijn van die voor alleenstaanden.
Rijkere burgers die een gespecificeerde belastingaangifte indienen, maken geen gebruik van een standaardaftrek. Ze kunnen wel een gespecificeerde belastingaangifte doen voor een basis individuele zorgverzekering.
De vermindering van de federale schatkist door de nieuwe toegestane aftrekposten zal minimaal zijn, aangezien er momenteel zeer weinig individuele polissen zijn.
Zou het Amerikaanse Hooggerechtshof een staatsprogramma zoals dat van Georgia toestaan?
Op dit moment bepaalt een federale wet, ObamaCare, dat elke zorgverzekering PEC-dekking moet bieden zonder extra premie. Als de Georgia Bill zou worden aangenomen, zou een nieuwe beoordeling door het Hooggerechtshof waarschijnlijk uitwijzen dat de ACA niet grondwettelijk is op aanvullende gronden die de vorige keer niet zijn beoordeeld. Om dezelfde reden als bij het verbieden van een federale verplichting om dekking te kopen, zouden ze dan kunnen concluderen dat het Congres geen gratis extra dekking voor PEC's, gratis levenslange onbeperkte voordelen of gratis dekking voor personen ten laste tot de leeftijd van 25 jaar kan verplichten. Het verplicht stellen van polisdekking voor particuliere zorgverzekeringen is geen federale bevoegdheid die is vastgelegd in Artikel I, Sectie 8.
Een dergelijke uitspraak van het Hof zou staten waarschijnlijk enkele jaren de tijd geven om alternatieve programma's in te voeren die wel voldoen. Misschien iets zoals de "Romney Care"-wet van Georgia of zelfs Massachusetts. Het in onze Grondwet verankerde federalismeprincipe stelt staten in staat te innoveren, en de succesvollere staatssystemen zullen worden nagevolgd.
-
Michael Walters is voormalig voorzitter van de Casualty Actuarial Society. Hij ging met pensioen als senior partner bij 's werelds grootste actuariële adviesbureau. Hij heeft expertise in het bepalen van de prijs van auto- en woonhuisverzekeringen, en in het vinden van oplossingen die de benodigde dekking bieden voor moeilijk te sluiten polissen voor auto's en woonhuizen. Hij was de grondlegger van het wetsvoorstel dat in de wetgevende macht van Georgia werd ingediend en dat een haalbaar alternatief voor Obamacare voorstelde.
Bekijk alle berichten
