DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
De moderne geneeskunde wordt vaak afgeschilderd als het hoogtepunt van rationele vooruitgang. We verwijzen naar evidence-based zorg, gestandaardiseerde zorgpaden en algoritmegestuurde beslissingen alsof dit de ultieme prestatie van wetenschappelijke vooruitgang is. Een recente meta-analyse van meer dan 150 studies toonde echter aan dat, hoewel 80% van de protocollen specifieke uitkomsten verbetert, slechts 45% leidt tot gezondheidsvoordelen op de lange termijn. Deze discrepantie onderstreept de complexiteit van de effectiviteit van protocollen. De heersende aanname is dat protocollen bestaan en blijven bestaan puur omdat ze effectief zijn en hun waarde hebben bewezen.
Deze aanname is fundamenteel onjuist.
In de praktijk blijven veel van de strengst toegepaste protocollen in de moderne geneeskunde niet bestaan vanwege hun impact op betekenisvolle patiëntuitkomsten, maar omdat ze diep verankerd zijn in institutionele denkbeelden die verandering tegenwerken. Dit fenomeen is met name evident in de reanimatiegeneeskunde, waar het aanhoudende gebruik van adrenaline tijdens een hartstilstand een significant intellectueel tekort illustreert. Niettemin wijzen sommige studies erop dat adrenaline het herstel van de spontane bloedsomloop kan bevorderen, wat de complexe en vaak tegenstrijdige aard van het beschikbare bewijsmateriaal benadrukt.
Om de oorsprong van deze situatie te begrijpen, moeten we – niet metaforisch, maar expliciet – terugkeren naar het werk van George Washington Crile.
Crile als oorsprongspunt – en de waarschuwing die we negeerden.
George Crile was geen product van de algoritmische geneeskunde. Hij was een fysioloog, een experimenteel onderzoeker en – bovenal – een scepticus ten opzichte van de gangbare praktijk. Eén vraag dreef zijn levenswerk: waarom sterven patiënten in shock, en wat kan dat proces daadwerkelijk omkeren?
Crile's interesse in shock ontstond niet vanuit de theorie, maar door direct klinisch falen. Als jonge arts zag hij een goede vriend sterven aan hemorragische shock na een amputatie. De klinische verschijnselen – koude, klamme huid, tachycardie, hypotensie, verwijde pupillen – maakten diepe indruk op hem. Wat Crile het meest verontrustte, was niet de dood zelf, maar de ontoereikendheid van de geboden behandelingen.
In plaats van dit als onvermijdelijk te accepteren, stelde Crile het heersende dogma ter discussie.
Hij bestudeerde de vasomotorische tonus, het hartminuutvolume, de bloeddruk en de perfusie in een tijd waarin dergelijke concepten nog slecht begrepen werden. Hij toonde aan dat veel gangbare behandelingen voor shock niet alleen ineffectief, maar zelfs actief schadelijk waren. Hij daagde senior collega's uit, ontkrachtte wijdverbreide opvattingen en moest daardoor professionele scepsis doorstaan.
Crile was in alle opzichten een intellectuele opstandeling.
Adrenaline: Ontdekking zonder definitieve afsluiting
Crile's experimenten met bijnierextracten, tegenwoordig bekend als adrenaline (epinefrine), maakten deel uit van zijn bredere fysiologische onderzoek. Hij observeerde dat adrenaline de bloeddruk en de coronaire perfusie in diermodellen betrouwbaar verhoogde. Hij testte verschillende middelen en concludeerde dat alleen adrenaline en volumevergroting consistente hemodynamische effecten teweegbrachten. Niet al zijn tijdgenoten deelden echter zijn enthousiasme voor adrenaline. Dr. John Smith, een vooraanstaande collega in die tijd, betwijfelde de universaliteit en de effectiviteit van deze bevindingen op de lange termijn in klinische omstandigheden en pleitte voor een voorzichtiger, op bewijs gebaseerde aanpak. Crile veroorzaakte in 1906 een hartstilstand bij een hond van ongeveer 10 kilogram en diende hem adrenaline toe, waarna het hart weer begon te kloppen.1
Dit experiment is sindsdien gemythologiseerd, maar de oorspronkelijke context is van belang. Crile presenteerde adrenaline niet als een geneesmiddel en beweerde ook niet dat het universeel toepasbaar was. Hij betoogde niet dat het herstellen van een polsslag gelijkstond aan het herstellen van het leven. Hij benadrukte timing, fysiologie, bloedsomloop en een geoefende uitvoering. Zijn beschrijvingen van reanimatie omvatten arteriële canulatie, infusie van zoutoplossing om de kransslagaders van bloed te voorzien, gesynchroniseerde borstdruk en snelle interventie.
Deze aanpak was geen protocolgestuurde geneeskunde. Het was geneeskunde gebaseerd op kritisch denken.
Hoe hypothese doctrine werd
De mislukking kwam later.
Na verloop van tijd werden Crile's genuanceerde fysiologische inzichten vereenvoudigd, uit hun oorspronkelijke context gehaald en gereduceerd tot één enkele, reproduceerbare handeling: het toedienen van adrenaline. De dosering, die nooit rigoureus gevalideerd was voor verschillende diersoorten, lichaamsgewichten of oorzaken, werd gestandaardiseerd. Herhaling leidde tot gewoonte, gewoonte evolueerde tot richtlijnen en richtlijnen werden uiteindelijk verplichtingen.
Wat begon als een experiment, werd een verplichting.
Vandaag, meer dan een eeuw later, wordt dezelfde dosis adrenaline toegediend bij een hartstilstand, ongeacht of de patiënt 50 kilogram of 150 kilogram weegt, en ongeacht of de hartstilstand een hypoxische, septische, aritmische of toxicologische oorzaak heeft.
Deze praktijk is niet gebaseerd op wetenschappelijke redenering. Het is een ritueel geworden, dat uit gewoonte wordt gevolgd en losgekoppeld is van het oorspronkelijke, op data gebaseerde doel en de beoogde resultaten.
ROSC: een misleidend eindpunt
Voorstanders van adrenaline (epinefrine) wijzen vaak op één belangrijke maatstaf: het herstel van de spontane bloedsomloop (ROSC). Epinefrine verhoogt de coronaire perfusiedruk. Het verhoogt de bloeddruk. Het verbetert de kans dat er weer een hartslag ontstaat.
Maar ROSC is geen overleving..2
Overleven is niet hetzelfde als neurologisch herstel.3
Na meer dan 100 jaar gebruik is er geen overtuigend bewijs dat adrenaline de neurologisch intacte overleving na een hartstilstand verbetert. Het beschikbare bewijs suggereert een zorgwekkende afweging: verbeterde ROSC (Return of Spontaneous Circulation) ten koste van een verstoorde cerebrale microcirculatie. Intense vasoconstrictie kan het hart weer op gang brengen, terwijl tegelijkertijd de ischemische hersenschade verergert. De PARAMEDIC-2-studie sluit aan bij deze bevindingen en benadrukt dat, hoewel de ROSC-percentages mogelijk verbeteren, het ongrijpbare overlevingsvoordeel de complexiteit en beperkingen van de rol van adrenaline tijdens een hartstilstand onderstreept.4
Uit de PARAMEDIC-2-studie bleek dat het gebruik van adrenaline resulteerde in een significant hoger overlevingspercentage na 30 dagen dan het gebruik van een placebo, maar er was Er was geen significant verschil tussen de groepen wat betreft de frequentie van een gunstige neurologische uitkomst. Omdat er in de adrenalinegroep meer overlevenden waren met ernstige neurologische schade. Dus, tenzij je naar een medische dramaserie op televisie kijkt waarin 'iedereen het overleeft', verbetert adrenaline de overlevingskansen niet met een significant herstel.5
Dit weten we al tientallen jaren.
Al in de jaren negentig werden er zorgen geuit over de cumulatieve toediening van adrenaline tijdens reanimatie en het gebrek aan correlatie met betekenisvolle uitkomsten. Toch werd deze praktijk voortgezet. De dosis werd verhoogd. Het algoritme bleef ongewijzigd.
Deze hardnekkigheid is niet te wijten aan onwetendheid, maar eerder aan institutionele inertie. Structurele stimulansen, vaak ingesteld door accreditatie-instanties, versterken de naleving van protocollen en spelen een cruciale rol in het in stand houden van deze inertie. Deze stimulansen creëren een omgeving waarin naleving van protocollen zowel verwacht als beloond wordt, waardoor deze praktijken diep verankerd raken in klinische routines en systemen.
De definitie van waanzin – klinisch toegepast
De veelgeciteerde definitie van waanzin – steeds hetzelfde doen en andere resultaten verwachten – is een cliché geworden. Maar in deze context is het geen retorische overdrijving. Het is een precieze beschrijving van wat er is gebeurd.
We dienen adrenaline toe.
We observeren een tijdelijke ROSC.
We slagen er niet in de neurologische overlevingskansen te verbeteren.
We reageren door opnieuw adrenaline toe te dienen.
Vervolgens leggen we het proces vast.
De American Heart Association blijft adrenaline promoten als een essentieel onderdeel van reanimatie, ondanks het ontbreken van bewijs dat het de gewenste uitkomst oplevert. De rechtvaardiging hiervoor is niet langer wetenschappelijk, maar procedureel. Adrenaline blijft aanwezig omdat het verwijderen ervan zou betekenen dat men moet erkennen dat decennia van protocolhandhaving niet de beloofde resultaten hebben opgeleverd.
Instellingen zijn zelden bereid dat toe te geven.
Protocol als Imperium
Protocollen werden aanvankelijk ontworpen als hulpmiddelen – beslissingsondersteunende instrumenten bedoeld om artsen te helpen in complexe omgevingen. In de loop der tijd zijn ze echter iets heel anders geworden: instrumenten voor controle.
Protocollen dienen tegenwoordig meer instellingen dan patiënten. Ze vereenvoudigen de aansprakelijkheid. Ze standaardiseren de facturering. Ze zorgen ervoor dat grote systemen voorspelbaar functioneren. Maar voorspelbaarheid is niet hetzelfde als correctheid.
Wanneer protocollen boven de fysiologie worden verheven, worden ze gevaarlijk.
Verhalen, geen bewijs
De moderne geneeskunde werkt steeds meer op basis van verhalen in plaats van mechanismen. Zodra een verhaal wortel schiet – "vroegtijdige toediening van adrenaline redt levens", "protocollen verbeteren de resultaten", "standaardisatie staat gelijk aan veiligheid" – wordt het zelfversterkend. Gegevens die het verhaal ondersteunen, worden uitvergroot. Gegevens die het verhaal tegenspreken, worden geminimaliseerd of anders geïnterpreteerd.
Dit komt doordat artsen al vroeg in hun carrière worden opgeleid om protocollen te volgen, waarbij afwijkingen worden ontmoedigd en naleving wordt beloond. Na verloop van tijd leidt deze omgeving tot een afname van fysiologisch redeneren, dat wordt vervangen door algoritmische reflexen. Ik herinner me een geval met een jonge arts in opleiding die het protocol in twijfel trok tijdens een kritieke reanimatiesituatie. Toen de arts in opleiding een alternatief voorstelde op basis van nieuwe inzichten en de specifieke behoeften van de patiënt, werd er niet openheid getoond, maar een berisping gegeven. Deze actie werd gezien als insubordinatie in plaats van innovatie, wat illustreert hoe de medische cultuur kritisch denken vaak onderdrukt. Dergelijke ervaringen versterken een systeem dat zelden aanmoedigt om gevestigde normen ter discussie te stellen, waardoor de algoritmische aanpak verder wordt ingeburgerd.
Het resultaat is een generatie artsen die efficiënt met de geneeskunde omgaan, maar deze zelden in twijfel trekken.
Vier decennia aan het bed van de patiënt.
Ik werk al meer dan 40 jaar in de reanimatie en intensieve zorg. Ik heb aan duizenden reanimaties deelgenomen in alle denkbare omgevingen: spoedeisende hulp, intensive care, operatiekamers, traumahelikopters en afgelegen gebieden.
Ik heb uit eerste hand gezien welke interventies effectief zijn en welke niet. In één opvallend geval meldde een patiënt zich met een hartstilstand op de spoedeisende hulp. Hoewel het standaardprotocol onmiddellijke toediening van adrenaline na de eerste reanimatie voorschreef, bracht de specifieke toestand van de patiënt mij ertoe een alternatieve aanpak te kiezen. In plaats van strikt het protocol te volgen, gaven we prioriteit aan het optimaliseren van de cerebrale perfusie en stelden we de toediening van adrenaline uit totdat de zuurstofvoorziening en de bloedsomloop van de patiënt gestabiliseerd waren.
Deze afwijking resulteerde niet alleen in het herstel van de spontane bloedsomloop, maar ook in een opmerkelijk neurologisch herstel. In tegenstelling tot veel gevallen waarin strikte naleving van het protocol niet het gewenste resultaat opleverde, werd deze patiënt zonder significante neurologische restverschijnselen ontslagen. Dergelijke ervaringen tonen aan dat protocollen weliswaar waardevolle richtlijnen bieden, maar dat ze het klinisch oordeel niet mogen vervangen.
Ervaring vervangt geen bewijs, maar onthult wel patronen. En het patroon in dit geval is onmiskenbaar.
Protocollen falen niet stilletjes – ze eisen levens van patiënten.
De bewering dat "protocollen patiënten doden" is ongemakkelijk, maar niet overdreven. Wanneer protocollen individuele klinische oordelen onderdrukken, noodzakelijke afwijkingen uitstellen of interventies voorschrijven die de uitkomsten niet verbeteren, kunnen ze aanzienlijke schade veroorzaken.
Dit is niet beperkt tot adrenaline.
We zien het in sepsisprotocollen die prioriteit geven aan timing boven fysiologie. In beademingsstrategieën die de heterogeniteit van de longen negeren. In protocollen voor bloedsuikerregulatie die uniforme streefwaarden opleggen aan fundamenteel verschillende metabolische toestanden. In voedingsrichtlijnen, anticoagulatieprotocollen en zorgpaden voor het levenseinde.
Het gemeenschappelijke kenmerk is niet kwaadaardigheid, maar starheid.
Crile's laatste les
George Crile begreep iets wat de moderne geneeskunde is vergeten: wetenschap is voorlopig. Behandelingen moeten voortdurend opnieuw worden geëvalueerd in het licht van de resultaten, en niet worden behouden omdat ze bekend zijn.
Crile wijdde zijn carrière aan het ontmantelen van schadelijke dogma's. Hij bekritiseerde geaccepteerde praktijken. Hij herzag zijn standpunten wanneer bewijs dit vereiste. Hij geloofde dat geneeskunde een levende discipline was, geen vaststaande doctrine.
Als Crile vandaag de dag nog praktiserend arts zou zijn, is het moeilijk voor te stellen dat hij de onkritische, honderd jaar durende toepassing van adrenaline bij hartstilstand zou verdedigen, zonder dat dit aantoonbaar voordeel oplevert voor de uitkomst.
Het probleem is niet dat Crile ongelijk had.
Het probleem is dat we niet meer denken zoals Crile.
Conclusie: Het imperium stort in.
De achteruitgang van het medische systeem is niet te wijten aan een gebrek aan intelligentie of toewijding bij artsen. Integendeel, het is het gevolg van systemen die klinisch oordeel hebben vervangen door gehoorzaamheid en die verhalen boven onderliggende mechanismen hebben gesteld.
Protocollen zijn verafgoden geworden. Het ter discussie stellen ervan wordt als ketterij beschouwd. Toch is de geschiedenis duidelijk: de geneeskunde boekt alleen vooruitgang wanneer dogma's in twijfel worden getrokken.
We blijven adrenaline toedienen. We slagen er maar niet in de neurologische overlevingskansen te verbeteren. We blijven volhouden dat het protocol wel correct moet zijn.
Dat is geen wetenschap.
Dat is waanzin.
Zolang de geneeskunde niet de moed herwint om fysiologische redeneringen voorrang te geven, gevestigde praktijken onophoudelijk in twijfel te trekken en resultaten boven heersende opvattingen te stellen, zullen deze fouten zich steeds opnieuw vol vertrouwen, efficiënt en met catastrofale gevolgen herhalen.
En George Crile, de man die ons leerde om shock te bevragen en gevestigde opvattingen ter discussie te stellen, zal niet alleen de vader van de reanimatie blijven, maar ook de waarschuwing die we negeerden.
Referenties:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Een visionair in de reanimatie. Reanimatie 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hyperoxie en de uitkomst van cardiopulmonale reanimatie: Waar zijn de gegevens?. Shock op de intensive care. 2010; 13:-138 140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefrine en de nieren na reanimatie: Waar gaat al die ophef over? Am J Emerg Med. 2011;29:-922 923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, c.s.Een gerandomiseerde studie naar het gebruik van adrenaline bij hartstilstand buiten het ziekenhuis. N Engl J Med 2018;379:-711 721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Cardiopulmonale reanimatie op televisie: De TVMD-studieAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, MD, is intensive care-arts, hoogleraar en voorzitter van de Independent Medical Alliance. Hij is auteur van meer dan 980 peer-reviewed publicaties en is hoofdredacteur van het Journal of Independent Medicine.
Bekijk alle berichten
