DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
De afgelopen jaren heb ik een zorgwekkende trend in de klinische praktijk waargenomen. Patiënten melden zich vaak niet aan het begin van hun diagnostisch traject, maar pas nadat ze al meerdere procedures hebben ondergaan. Velen hebben al talloze onderzoeken, interventies, injecties, ablaties, endoscopieën en zelfs operaties achter de rug, vaak binnen een kort tijdsbestek en soms zonder een duidelijk omschreven, stapsgewijs plan.
In veel van deze gevallen stel ik mezelf een simpele, maar ongemakkelijke vraag: Waarom is dit allemaal gedaan?
Ingrepen zijn essentieel en levensreddend. Interventionele geneeskunde heeft de resultaten in de cardiologie, oncologie, intensive care, traumatologie en andere specialismen aanzienlijk verbeterd. Met decennialange ervaring in de reanimatiegeneeskunde sta ik volledig achter beslissende interventie wanneer klinisch geïndiceerd. De grootste uitdaging is echter niet onderbehandeling, maar de normalisering van reflexmatige interventie. De geneeskunde is verschoven van een discipline die geworteld was in doordachte klinische redenering naar een discipline die steeds meer wordt gedreven door algoritmische escalatie, vaak ten nadele van de patiënt.
De procedurele cascade
Er bestaat een fenomeen in de moderne gezondheidszorg dat zelden openlijk wordt besproken: de procedurele cascade. Een patiënt meldt zich met symptomen zoals rugpijn, reflux, lichte hartritmestoornissen, knieklachten en vermoeidheid. Er wordt al snel een beeldvormend onderzoek aangevraagd. Daarbij wordt een toevallige bevinding gedaan. Deze toevallige bevinding leidt tot een verwijzing. De verwijzing leidt tot een diagnostisch onderzoek. Dit onderzoek onthult een afwijking die op de grens ligt. Deze afwijking die op de grens ligt, leidt tot een interventie.
Elke stap in dit proces lijkt op zichzelf gerechtvaardigd. De MRI-scan bracht een afwijking aan het licht. De specialist wilde voorkomen dat een diagnose over het hoofd werd gezien. De ingreep was technisch geïndiceerd.
Als we echter de hele reeks bekijken, blijkt vaak dat niemand de tijd heeft genomen om te beoordelen of de toestand van de patiënt verbeterde, verslechterde of dat interventie daadwerkelijk nodig was. Elke stap in deze keten brengt risico's met zich mee: infectie, bloeding, complicaties door anesthesie, zenuwletsel, bijwerkingen van medicatie, psychische nood, financiële problemen en in sommige gevallen blijvende schade.
Op de intensive care worden artsen getraind om de risico-batenverhouding van elke interventie te beoordelen. Elke infuuslijn die wordt aangelegd, elk medicijn dat wordt toegediend of elke procedure die wordt uitgevoerd, moet worden gerechtvaardigd door de potentiële voordelen ten opzichte van de risico's. Buiten de intensive care neemt deze discipline van terughoudendheid echter vaak af.
Wanneer "Meer" de standaard wordt
Moderne gezondheidszorgsystemen belonen activiteit. Activiteit genereert inkomsten. Procedures worden hoger vergoed dan gesprekken. Interventies zijn declarabel. Observatie niet.
Dit is geen morele kritiek op individuele artsen. De meesten kiezen voor dit beroep vanuit een oprecht verlangen om te helpen. Artsen functioneren echter binnen systemen die hun gedrag beïnvloeden. Wanneer beloningsmodellen prioriteit geven aan het snel uitvoeren van procedures, ziekenhuissystemen afhankelijk zijn van de inkomsten uit specifieke zorgonderdelen en tijdgebrek een genuanceerde discussie in de weg staat, neemt de druk om te handelen toe. In veel klinische omgevingen is de moeilijkste beslissing niet welke actie te ondernemen, maar of men zich van ingrijpen moet onthouden.
Defensieve geneeskunde draagt hier ook aanzienlijk aan bij. Angst voor rechtszaken dwingt artsen vaak om aanvullende onderzoeken aan te vragen. Deze aanpak is begrijpelijk, aangezien het in juridische situaties over het algemeen gemakkelijker is om actie te verdedigen dan inactiviteit. Defensief onderzoek aanvragen brengt echter ook eigen risico's met zich mee, zoals blootstelling aan straling, vals-positieve resultaten, onnodige biopsieën en verdere invasieve procedures.
Het is essentieel om de volgende vraag te stellen: wordt een ingreep primair uitgevoerd vanuit het belang van de patiënt, of vanuit systemische druk die niets met de individuele patiënt te maken heeft?
De trainingsvraag
Een andere zorgwekkende mogelijkheid is een afname van het klinisch beoordelingsvermogen. De oudere generatie artsen werd opgeleid in een tijdperk waarin diagnostische beeldvorming beperkt was en laboratoriumonderzoek goedkoper. Klinisch inzicht – anamnese, lichamelijk onderzoek, patroonherkenning – was van het grootste belang. Je leerde observeren. Je leerde afwachten. Je leerde dat niet elke afwijking gecorrigeerd hoeft te worden.
Hedendaagse artsen in opleiding zijn zeer bekwaam en technologisch onderlegd. Ze werken echter in een omgeving die wordt gekenmerkt door snelle beeldvorming, frequente consultaties en protocolgestuurde zorgpaden. Hoewel protocollen waardevol zijn voor het standaardiseren van de zorg en het verminderen van variatie, kunnen ze individuele klinische redenering niet vervangen.
Geneeskunde is geen techniek. Het menselijk lichaam gedraagt zich niet altijd op een manier die algoritmisch voorspelbaar is. Overmatig vertrouwen op protocollen kan een illusie van zekerheid creëren die kritisch denken ontmoedigt.
Er vindt een subtiele maar belangrijke verschuiving plaats wanneer de geneeskunde prioriteit geeft aan het volgen van vastgestelde procedures in plaats van aan het uitoefenen van klinisch oordeel.
De psychologie van interventie
Er is ook een psychologische dimensie die zowel artsen als patiënten beïnvloedt. In mijn klinische ervaring associëren patiënten handelen vaak met zorg en vragen ze regelmatig: 'Dokter, gaat u iets doen?In veel culturen wordt effectieve geneeskunde gezien als een actieve interventie. Recepten voelen tastbaar aan, procedures lijken doorslaggevend, terwijl aanbevelingen voor observatie als afwijzend kunnen worden opgevat.
Ook artsen zijn vatbaar voor de neiging om actie te ondernemen. Actie ondernemen voelt productief, terwijl afwachten passief lijkt. Nietsdoen kan als een mislukking worden gezien, zelfs als het de verstandigere keuze is.
De meest volwassen vorm van klinisch zelfvertrouwen is het vermogen om te herkennen wanneer terughoudendheid geboden is. Soms is afwachten de beste behandeling. Soms is fysiotherapie vóór een operatie. Soms is aanpassing van de levensstijl vóór medicatie. Soms is geruststelling voldoende. Dergelijke beslissingen vergen tijd, effectieve communicatie en vertrouwen, factoren die steeds schaarser worden in overvolle zorgsystemen.
Risico is niet theoretisch.
Elke ingreep brengt risico's met zich mee. Dat is geen retorische uitspraak, maar een biologische realiteit. Zelfs minimaal invasieve procedures kunnen leiden tot infecties, hematomen, zenuwschade, chronische pijn, bijwerkingen of complicaties die aanvullende ingrepen noodzakelijk maken. Als die keten eenmaal op gang komt, is het moeilijk te stoppen.
Ik heb patiënten behandeld van wie de aanvankelijke klachten mild en beheersbaar waren, maar die desondanks aanzienlijke complicaties ontwikkelden als gevolg van interventies die bedoeld waren om het probleem op te lossen. De ironie is duidelijk: patiënten die mogelijk zouden zijn verbeterd met conservatieve behandeling, ervaren juist slechtere resultaten door agressieve interventie.
Het is essentieel om het fundamentele ethische principe in gedachten te houden: niet-nachtelijke primum (ten eerste, doe geen kwaad). Deze zin is niet zomaar een slogan; het dient als waarschuwing.
Financiële toxiciteit
Een andere dimensie die zelden openlijk wordt besproken, is de financiële schade. Beeldvormende onderzoeken, consulten bij specialisten, ziekenhuisopnames, anesthesie – het loopt allemaal in de kosten. Zelfs verzekerde patiënten krijgen te maken met eigen risico, eigen bijdragen en indirecte kosten zoals gemiste werkdagen.
Onnodige of voortijdige ingrepen kunnen ernstige financiële gevolgen hebben. Sommige patiënten komen in langdurige schulden terecht voor behandelingen die misschien niet eens nodig waren. Financiële toxiciteit is een concrete vorm van schade, die gezinnen treft, stress verhoogt en het algehele welzijn aantast.
Het verlies van evenwicht
Dit is geen kritiek op de moderne geneeskunde, maar een pleidooi voor evenwicht. Technologie biedt aanzienlijke voordelen en interventionele technieken zijn opmerkelijk. Wanneer technologie echter reflexmatig in plaats van reflectief wordt toegepast, gaat het evenwicht verloren.
Stapsgewijze escalatie is verstandig. Conservatief beleid, indien nodig, is sterk. Een tweede mening is waardevol. Eerlijke gesprekken over onzekerheid getuigen van waardigheid.
Mijn voornaamste zorg betreft niet een individueel geval, maar het bredere patroon. Wanneer meerdere patiënten zich melden met vergelijkbare voorgeschiedenissen van snelle escalatie van procedures, is het nodig om even stil te staan en het systeem zelf te onderzoeken. Meten we succes af aan de uitkomsten of aan de doorstroom? Stimuleren we oordeelsvermogen of kwantiteit? Leren we jonge artsen dat geneeskunde primair technisch of relationeel is?
Het herwinnen van klinisch oordeelsvermogen
Het herstellen van het evenwicht vereist niet het ontmantelen van de moderne geneeskunde, maar eerder een herijking ervan. Ten eerste moeten we opnieuw investeren in klinisch redeneren. Opleidingsprogramma's moeten de nadruk leggen op diagnostisch denken, risico-batenanalyse en de moed om conservatieve geneeskunde toe te passen wanneer dat nodig is. Ten tweede is transparantie in de prikkels noodzakelijk. Patiënten verdienen het te begrijpen dat zorgsystemen financiële structuren hebben die van invloed kunnen zijn op de besluitvorming. Transparantie bevordert verantwoording. Ten derde moeten patiënten in staat worden gesteld vragen te stellen: Wat gebeurt er als we wachten? Wat zijn de risico's van deze ingreep? Wat zijn de alternatieven? Hoe groot is de kans op baat in mijn specifieke geval?
Geïnformeerde toestemming moet meer zijn dan een handtekening op een formulier. Het moet een zinvol gesprek zijn.
Ten slotte moeten artsen de ethische kern van hun beroep heroveren. Onze loyaliteit moet uitgaan naar de patiënt die voor ons staat – niet naar institutionele omzetdoelstellingen, niet naar procedurequota, en niet naar verdedigingsmechanismen die voortkomen uit angst.
De moed om even stil te staan
Misschien wel de meest radicale daad in de hedendaagse geneeskunde is de bereidheid om even stil te staan. Artsen zouden even moeten pauzeren voordat ze de volgende test aanvragen of een nieuwe ingreep plannen, en voldoende tijd nemen om te overwegen of de huidige aanpak de patiënt werkelijk ten goede komt. Soms is minder doen geen verwaarlozing, maar een uiting van klinische wijsheid.
Momenteel stijgen de zorgkosten, is het vertrouwen van patiënten wankel en blijft de technologische capaciteit zich uitbreiden. Zonder het belang van weloverwogen oordeel te herbevestigen, bestaat het risico dat de geneeskunde verandert van een helende professie in een procedurele markt. Patiënten verdienen artsen die weloverwogen handelen alvorens in te grijpen, die de risico's en voordelen zorgvuldig afwegen en die zinvolle gesprekken voeren in plaats van onpersoonlijke procedures. De oplossing is niet verzet tegen technologie, maar pleiten voor evenwicht. Het is niet tegen procedures, maar tegen reflexmatig handelen. Het is niet tegen vooruitgang, maar vóór voorzichtigheid. In de beste gevallen gaat de geneeskunde niet over meer doen, maar over doen wat goed is. Soms vereist dit de moed om minder te doen.
-
Joseph Varon, MD, is intensive care-arts, hoogleraar en voorzitter van de Independent Medical Alliance. Hij is auteur van meer dan 980 peer-reviewed publicaties en is hoofdredacteur van het Journal of Independent Medicine.
Bekijk alle berichten
