DELEN | AFDRUKKEN | E-MAIL
Tijdens mijn college epidemiologie, vele jaren geleden, werd mij geleerd dat het pokkenvaccin die vreselijke ziekte had uitgeroeid. Het was algemeen bekend, dus ik trok die bewering niet in twijfel.
Ze hebben me er niets over verteld. gunstige tijdstrends Er werd niet gesproken over het natuurlijke verloop van andere infectieziekten waarvoor geen vaccin bestond, noch over de correlatie van die trends met verbeterde leefomstandigheden, sanitaire voorzieningen, persoonlijke hygiëne en voeding. De onverklaarde overgang van de ernstige vorm van pokken (variola major) naar de milde vorm (variola minor) in de westerse wereld werd niet genoemd. Alle eer werd toegeschreven aan het pokkenvaccin.
Er is natuurlijk nooit een gerandomiseerd onderzoek naar dat vaccin uitgevoerd. Er was echter wel een natuurlijk experiment in Joegoslavië in 1972: een kortstondige uitbraak van pokken met in totaal 175 besmettingen en 35 sterfgevallen. Naast een vaccinatiecampagne zijn er interessante parallellen met het Covid-verhaal, dus het is de moeite waard om die uitbraak opnieuw te bekijken.
Mijn belangrijkste bronnen waren een document dat in november 1972 door de WHO werd gepubliceerd en een papier 50 jaar later gepubliceerd. Nog een recente paper Ook werd een historisch overzicht gegeven van de bevolking van Kosovo, waar bijna driekwart van de gevallen zich voordeed. Zoals verwacht schrijven alle drie de artikelen en andere bronnen het einde van de pokkenepidemie in Joegoslavië toe aan de reactie van de volksgezondheid, waaronder contactonderzoek, quarantaines, lockdowns en massavaccinatie. Was dat inderdaad het geval?
Het verloop van de uitbraak
De epidemiegrafiek (hieronder) is afkomstig uit een WHO-document. Ik heb de blauwe curve toegevoegd. De indexpatiënt, een dorpsbewoner uit Kosovo, werd in februari geïdentificeerd en raakte waarschijnlijk besmet tijdens een reis naar Mekka. Naar verluidt was hij in zijn jeugd gevaccineerd en ontving hij vóór zijn reis de verplichte vaccinatie tegen pokken, "zonder controle op de vaccinatiesucces".
Het WHO-document spreekt over "drie generaties" van de uitbraak, gebaseerd op veronderstelde infectieketens, ofwel drie golven: twee kleine en een grote daartussenin. In werkelijkheid zien we een klassieke, eenduidige epidemische curve die op 23 maart piekte. (Rekening houdend met enige willekeurigheid in de datum van enkele gevallen, zou elke twijfel over de onderliggende klokvormige verdeling moeten worden weggenomen.)
De tijdlijn van de uitbraak en de reactie van de volksgezondheid worden samengevat in de tabel. Er zat ongeveer vier weken tussen de detectie van de eerste en de laatste gevallen.
Van de 175 gevallen waren er 124 (71%) inwoners van Kosovo. Deze zijn gemarkeerd in de onderstaande grafiek. Het golfpatroon is zowel binnen als buiten Kosovo duidelijk zichtbaar.
De incubatietijd van de pokken bedroeg minstens een week en kon zelfs twee weken bedragen. Dit staat in het WHO-document, gebaseerd op de veronderstelde datum van contact met een besmet persoon.
“Bij 88% van de patiënten varieerde de incubatietijd van 9 tot 13 dagen. Deze waarnemingen komen overeen met de bevindingen in de literatuur.” Door de grafiek van de gevallen (weergegeven op basis van de datum van het begin van de symptomen) 9 dagen naar links te verschuiven, verkrijgen we een benaderende grafiek. op basis van de datum van infectieDe pijlen geven drie mijlpalen aan.
De grafiek laat zien dat het aantal infecties piekte en vervolgens afnam voordat er enige interventie vanuit de volksgezondheid plaatsvond..
Merk op dat een verschuiving van de op symptomen gebaseerde grafiek met 9 dagen een conservatieve schatting is. De gemiddelde incubatietijd tijdens de uitbraak was 11 dagen, waardoor 16 maart – de datum van de eerste interventies – zich ruim in de staart van de op infecties gebaseerde golf bevond. Bovendien heeft geen enkele interventie een onmiddellijk effect op het infectierisico.
Samenvattend was het een zelflimiterende epidemische golf, voornamelijk geconcentreerd in de Kosovaarse bevolking, waarvan de unieke kenmerken later zullen worden beschreven. De door paniek ingegeven officiële reactie heeft hoogstwaarschijnlijk weinig bijgedragen en alleen maar nevenschade veroorzaakt.
De reactie van de volksgezondheid
Een reeks citaten uit diverse publicaties geeft een beeld van de maatregelen die in Joegoslavië werden genomen:
“Op 16th In maart, toen virologisch onderzoek de diagnose pokken bevestigde, werd de staat van beleg afgekondigd.
"De maatregelen omvatten het afsluiten van dorpen en wijken, wegversperringen, een verbod op openbare bijeenkomsten, het sluiten van grenzen en een verbod op niet-essentiële reizen."
"De belangrijkste manier om contacten in Kosovo te isoleren, was door dorpen onder quarantaine te plaatsen. Gedurende die periode mocht niemand het dorp verlaten of betreden zonder speciale toestemming."
“Alle afdelingen en bedden van het stadsziekenhuis van Djakovica werden ingezet in de strijd tegen de pokkenepidemie. De behandeling van andere medische aandoeningen werd praktisch stopgezet.”
"Tijdens de epidemie greep de Kosovaarse politie 718 keer in vanwege overtreding van het samenscholingsverbod, 166 keer voor contactonderzoek en bracht 14 mogelijk besmette personen met geweld in quarantaine. De politie hield ook toezicht op het vaccinatieproces."
“De vaccinatie van de bevolking in de eerste brandhaarden in Kosovo is op 16 mei van start gegaan.th maart en werd vervolgens uitgebreid in concentrische cirkels…”
"Op 29 maart waren in totaal 400,000 mensen, oftewel een derde van de bevolking van Kosovo, gevaccineerd."
"De vrijheid om te kiezen voor een vaccinatie bestond in 1972 niet in Joegoslavië."
“Op 24 maart hield de Joegoslavische regering een buitengewone vergadering om de pokkenepidemie te bespreken. Burgers werden opgeroepen hun woning niet te verlaten, tenzij absoluut noodzakelijk…”
"Op 26 maart sloot Bulgarije zijn grens met Joegoslavië af en beperkte Hongarije de toegang voor Joegoslaven met een vaccinatiebewijs."
"Eind maart besloot de Joegoslavische epidemiologische commissie dat de gehele Joegoslavische bevolking, ofwel 18 miljoen mensen, gevaccineerd moest worden."
Klinkt bekend?
Over het beperkte karakter van de uitbraak
Om te begrijpen waarom de epidemie zonder externe interventies eindigde, moeten we het concept van groepsimmuniteit opnieuw bekijken.
Pokken vormden in de vorige eeuw geen bedreiging meer voor de volksgezondheid, mede doordat de levenskwaliteit op veel plaatsen verbeterde. De leefomstandigheden, sanitaire voorzieningen, hygiëne en voeding waren in de 20e eeuw aanzienlijk beter dan voorheen. Het pokkenvirus had een zeer kwetsbare gastheer nodig, niet zomaar een gastheer, en de omstandigheden van de bevolking die het tegenkwam waren veranderd. Blijkbaar is het niveau van groepsimmuniteit, waarbij een epidemie wordt voorkomen of bereikt, een breder begrip dan eng gedefinieerd. Het gaat niet alleen om immuniteit door een eerdere infectie of vaccinatie. Geen van beide speelde een significante rol bij de uitbraak.
De bevolking van Joegoslavië was door eerdere pokkenvaccinaties verre van beschermd, zo niet helemaal niet. De meest optimistische schattingen van de vaccinatiegraad lagen ruim onder de 50%. Bovendien zullen we later zien dat eerdere vaccinatie in de kindertijd niet gepaard ging met een verlaagd risico op infectie bij volwassenen. Ook werd het laatste geval van pokken 40 jaar eerder gemeld.
De golf bereikte snel zijn hoogtepunt omdat er een hoge mate van groepsimmuniteit aanwezig was.zonder voorafgaande infectie of bescherming door vaccinatieIn Kosovo was het echter lager.
De etnische samenstelling en de sociaaleconomische status in de provincie Kosovo (met een bevolking van 1.1 miljoen) verschilden aanzienlijk van die in andere delen van Joegoslavië. De meerderheid was etnisch Albanees en overwegend moslim. Veel mensen leefden nog steeds in armoede, wat bijvoorbeeld bleek uit een hogere incidentie van infectieziekten en spijsverteringsaandoeningen dan elders in Joegoslavië. Ook de kindersterfte was er nog steeds hoog in vergelijking met de rest van Joegoslavië.
Hieronder volgen beschrijvingen van de sociale omstandigheden, afkomstig uit verschillende bronnen:
“Kosovo was de armste en minst ontwikkelde regio van Joegoslavië… Naast de chronisch beperkte toegang tot schoon water en het ontbreken van adequate rioleringssystemen, kampten ze ook met een hoge bevolkingsdichtheid en een hoog werkloosheidspercentage.”
“De bevolking bestond uit grote, uitgebreide families… Het gemiddelde aantal gezinsleden in Kosovo was veel hoger dan in andere delen van Joegoslavië… Het was de gewoonte dat iedereen uit dezelfde schaal at en dronk en samen in hetzelfde bed sliep.”
“De Albanese families in Kosovo waarin iemand pokken kreeg, waren meestal arm en woonden in slechte omstandigheden. De ouders in die families hadden doorgaans meer dan vier kinderen, en alle gezinsleden deelden dezelfde eet- en drinkgerei en dezelfde slaapruimte… De artsen die tijdens de epidemie naar Djakovica werden gestuurd, constateerden een vrij laag niveau van gezondheids- en hygiënebewustzijn onder de algemene bevolking.”
Uit deze citaten komt een duidelijk beeld naar voren. Het was een bevolking waarvan de levensstandaard vergelijkbaar was met die van de 19e eeuw.th eeuw in sommige opzichten.
Toch was zelfs in Kosovo de mate van groepsimmuniteit – in de ruimere zin van het woord – voldoende om de uitbraak zo snel te beëindigen. Noch eerdere infecties (< 100), noch eerdere vaccinaties (lage vaccinatiegraad, kortdurende bescherming, zo niet geen bescherming) noch interventies op het gebied van de volksgezondheid (laat) konden verklaren waarom de golf binnen enkele weken piekte met ongeveer 20 infecties per dag. Op andere locaties piekte de golf rond dezelfde tijd met slechts enkele infecties per dag. Nieuwe uitbraken waren daarom onwaarschijnlijk. En mochten ze zich voordoen, dan zouden ze waarschijnlijk eveneens klein zijn geweest. Pokken vormden in 1972 geen bedreiging voor de volksgezondheid in Joegoslavië. Het was een publieke paniek.
Het pokkenvaccin
Een vanzelfsprekend relevante vraag is de effectiviteit van het pokkenvaccin. De auteurs van het WHO-document presenteerden de volgende gegevens over de vaccinatiestatus van de gevallen (overgenomen uit de originele tabel).
Bij het lezen van het rapport bestaat er weinig twijfel dat de auteurs de infectie in verband brengen met het niet-vaccineren. Dit is echter een onderzoek dat alleen gevallen omvat. Er zijn geen controlegroepen. Om de odds ratio te schatten, een maatstaf voor het verband tussen vaccinatiestatus en infectiestatus, hebben we dezelfde soort gegevens nodig voor controlegroepen, of simpelweg gegevens uit de betreffende populatie. De kans op vaccinatie bij gevallen van 20 jaar en ouder was bijvoorbeeld 91:21. Wat was de kans op vaccinatie in die leeftijdsgroep? Als eerdere vaccinatie effectief was, zou die kans hoger moeten zijn geweest (odds ratio < 1).
De vaccinatiegraad van de bevolking van Joegoslavië was onzeker, maar zelfs de meest optimistische schatting komt uit op niet meer dan 80% van de volwassenen. Bij voorbeeld:
“In sommige gebieden was de vaccinatiegraad tegen pokken aanzienlijk lager dan het wettelijk aanbevolen minimum van 80%, met grote verschillen tussen bepaalde delen van Joegoslavië. Schattingen gaven aan dat slechts 25% van de bevolking was gevaccineerd…”
One bron legt de omstandigheden uit:
"Pokken werden in 1930 in Joegoslavië uitgeroeid, eerder dan in de Verenigde Staten. Daarna werden Joegoslavische kinderen op 18 maanden, 7 jaar en 14 jaar tegen het virus gevaccineerd. Een deel van de mannelijke bevolking werd gevaccineerd tijdens de militaire dienst, die verplicht was voor mannen tussen de 18 en 27 jaar. Medisch personeel werd geacht regelmatig gevaccineerd te worden, wat niet altijd het geval was. Ook kwamen andere tekortkomingen van het gezondheidszorgsysteem aan het licht, waaronder verzet tegen vaccinatiemaatregelen en beweringen dat er valse vaccinatiebewijzen en vrijstellingscertificaten in omloop waren."
Ervan uitgaande dat 80% van de volwassenen gevaccineerd was, was de kans dat ze gevaccineerd waren ongeveer gelijk aan de kans dat volwassenen besmet raakten. Er is geen bewijs voor enig resteffectiviteit ten tijde van de uitbraak.
In elk geval werd aangenomen dat herinenting op korte termijn effectief zou zijn. Hoe effectief was eerdere vaccinatie bij jonge kinderen, een indicator voor bescherming op korte termijn ten tijde van de uitbraak?
Op basis van hun gegevens die uitsluitend betrekking hadden op patiënten, waren de auteurs van het WHO-document van mening dat het middel effectief moest zijn geweest. Ze schreven:
“Alle gevallen onder kinderen jonger dan één jaar betroffen ongevaccineerde kinderen [12 baby's]. In de leeftijdsgroep van 1-6 jaar, de leeftijdsgroep waarin de meeste kinderen beschermd zouden moeten zijn door de basisvaccinatie, was slechts één van de 15 patiënten gevaccineerd.”
Geen van de bronnen vermeldt hoeveel er uit Kosovo afkomstig waren, maar we vinden de volgende zin:
"In Kosovo waren 30 patiënten tussen de 1 en 7 jaar oud, terwijl buiten Kosovo slechts één patiënt jonger dan 8 jaar was."
In dat geval waren alle zuigelingen (<1 jaar) afkomstig uit Kosovo, en minstens 14 kinderen (van de 15) tussen 1 en 6 jaar oud waren afkomstig uit Kosovo. We kunnen daarom concluderen dat de hypothetische controlegroep uit Kosovo afkomstig zou moeten zijn. Wat was de kans dat iemand tot 6 jaar oud in Kosovo gevaccineerd was?
Zoals eerder vermeld, was de bevolking van Kosovo overwegend moslim en weigerden veel mensen zich om religieuze redenen te laten vaccineren. Tel daarbij het gebrek aan kennis (of interesse) in basishygiëne en het feit dat het een ziekte betrof waarmee ze nog nooit in aanraking waren gekomen, en het is waarschijnlijk dat de kans om een gevaccineerde baby of kind te vinden onder hypothetische controlegroepen uit Kosovo vrijwel nihil was.
Kortom, de implicatie dat niet-vaccinatie heeft bijgedragen aan het infectierisico in deze leeftijdsgroep kan niet uit de gegevens worden afgeleid. Het is vergelijkbaar met de conclusie trekken dat roken [niet-vaccinatie] longkanker [pokken] heeft veroorzaakt op basis van een onderzoek onder een populatie waar iedereen rookt [iedereen is niet gevaccineerd].
We hebben al gezien dat een eerdere vaccinatie in de volwassen bevolking van Joegoslavië niet effectief was. In de overige leeftijdsgroepen is een aanzienlijk deel van de gevallen gevaccineerd, wat impliceert dat een onbekend deel niet in Kosovo woonde. Hier is sprake van een inherente vertekening: niet-vaccinatie was geassocieerd met wonen in Kosovo, waar het risico op infectie sowieso al hoger was. Het is onmogelijk om hier een theoretische berekening van te maken.
Ik vraag me af waarom epidemiologen bij de WHO of in Joegoslavië er niet in slaagden de cruciale vaccinatiegegevens van controlegroepen uit elke leeftijdsgroep te verkrijgen. Het case-control-onderzoek was relatief nieuw in de jaren zeventig, maar epidemiologen waren al twintig jaar bekend met de beroemde case-control-studies naar roken en longkanker. Ofwel waren ze overtuigd van de effectiviteit van het pokkenvaccin, ofwel vermoedden ze dat de berekeningen verontrustende resultaten zouden kunnen opleveren.
Samenvattend wijzen de vaccinatiegegevens op de ineffectiviteit van vaccinaties jaren vóór de uitbraak en kunnen ze niet worden gebruikt om zelfs maar conclusies te trekken over de effectiviteit op korte termijn.
Bijwerkingen?
One bron Er wordt ons verteld dat "de beschikbare rapporten de frequentie van bijwerkingen na vaccinatie niet specificeren." Maar er wordt aan toegevoegd: "Onder de gevaccineerden waren er veel zwangere vrouwen die binnen de eerste 3 maanden van hun zwangerschap werden gevaccineerd, en de meesten van hen ondergingen een abortus [met een verwijzing in het Servo-Kroatisch]."
Ziekenhuizen
Ziekenhuizen zijn er voor de zieken, maar zoals elke arts weet, zijn ziekenhuizen ook een gevaarlijke plek: medische fouten, onnodige ingrepen en ziekenhuisinfecties – om maar enkele veelvoorkomende risico's te noemen. Het WHO-document bevat een tabel met het aantal infecties dat zich in verschillende regio's in een ziekenhuisomgeving heeft voorgedaan.
De meeste besmettingen buiten Kosovo (80%) vonden plaats in het ziekenhuis. Ziekenhuizen vormen dan ook een risicovolle omgeving tijdens een epidemie, voor patiënten, bezoekers en personeel.
Een passende afsluiting voor dit stuk zou een aantal samenvattende citaten uit verschillende bronnen kunnen zijn (cursief toegevoegd).
"De doeltreffend management De pokkenepidemie in Joegoslavië heeft veel belangstelling gewekt bij hedendaagse waarnemers van de huidige COVID-19-pandemie.
“De epidemie, die 175 gevallen en 35 doden tot gevolg had, was onder controle gebracht 6 weken na de eerste diagnose van pokken.”
“De uitbraak was onder controle gebracht door middel van massavaccinatie.”
"Het illustreert ook heel goed hoe zelfs de meest alarmerende uitbraak kan zijn snel onder controle gebracht door een efficiënte volksgezondheidsorganisatie…”
Blijkbaar kunnen sommige mensen het idee dat epidemieën vanzelf eindigen niet accepteren, en geen enkele hoeveelheid gegevens kan hen van gedachten doen veranderen.
-
Dr. Eyal Shahar is emeritus hoogleraar volksgezondheid in epidemiologie en biostatistiek. Zijn onderzoek richt zich op epidemiologie en methodologie. In de afgelopen jaren heeft Dr. Shahar ook belangrijke bijdragen geleverd aan de onderzoeksmethodologie, vooral op het gebied van causale diagrammen en vooroordelen.
Bekijk alle berichten
