Wat Kennedy moet doen om de reguleringsovername te verslaan

De nominatie van Robert F. Kennedy jr. door aankomend president Donald Trump als hoofd van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken is reden tot feest voor iedereen die zich zorgen maakt over de invloed van de farmaceutische industrie op regelgevende instanties en de schadelijke gevolgen die dit heeft voor de gezondheid van Amerikanen. 

Het is bijna onmogelijk om uit te drukken hoe opmerkelijk en potentieel wereldveranderend dit is. Slechts een paar jaar geleden zou het de verbeelding van elke serieuze politieke commentator te boven zijn gegaan. Degenen onder ons die geloven in de vrijheid van medische keuze – en vooral degenen die persoonlijk geschaad door de industrie – hebben alle reden om enthousiast te zijn.

Maar zelfs als Kennedy wordt bevestigd en als hij erin slaagt zijn ideeën in de praktijk te brengen, zullen deze dan voldoende zijn om echte, blijvende verandering teweeg te brengen?

Een van Kennedy's voornaamste doelen zal de regelgevende inname zijn die de farmaceutische industrie en de agentschappen die belast zijn met het toezicht daarop, praktisch definieert. Hij heeft decennia onvermoeibaar strijdend tegen dit specifieke beest, en heeft onlangs een aantal specifieke beleidsvoorstellen gericht op het uitroeien van de “corruptie” die de regelgevende instanties en de wereld van medisch onderzoek kenmerkt. Maar is dat überhaupt mogelijk?

Om deze vraag te kunnen beantwoorden, moeten we de aard van de regelgevende staat zelf onderzoeken.

De regulerende staat

Er is niets nieuws aan private commerciële belangen die overheidsmacht willen gebruiken om de vrije markt te ondermijnen in hun voordeel – en in het nadeel van iedereen. De medische en farmaceutische industrie zijn in dit opzicht bepaald niet uniek. Over het algemeen doen belangengroepen of individuele bedrijven dit door politici ervan te overtuigen barrières op te werpen – in de vorm van wetten en regels – voor degenen die met hen willen concurreren.

Er is veel geschreven over de mate waarin de regulering van het bedrijfsleven sprang, niet uit een verlangen om consumenten te beschermen, maar eerder uit de wens van de kant van een paar bedrijven om voor zichzelf een omgeving te creëren waarin zij geïsoleerd van concurrentieIn hun artikel uit 1993: “De protectionistische wortels van antitrustwetgeving,,Don Boudreaux en Tom DiLorenzo kijken bijvoorbeeld naar een aantal specifieke voorbeelden van zakelijke belangen die de overheid lobbyen om antimonopoliewetgeving in te voeren die hun concurrentie zou smoren.

Zij schrijven:

"(F)of meer dan een eeuw lang zijn de antitrustwetten routinematig gebruikt om concurrentie te dwarsbomen door een voertuig te bieden voor niet-concurrerende bedrijven om hun concurrenten aan te klagen voor het verlagen van prijzen, het innoveren van nieuwe producten en processen en het uitbreiden van de output. Dit artikel heeft betoogd dat antitrust bovendien vanaf het begin een protectionistische instelling was; er is nooit een 'gouden tijdperk van antitrust' geweest dat werd belegerd door ongebreidelde kartelvorming, zoals het standaardverslag van de oorsprong van antitrust aantoont."

De gezondheidszorg zoals we die vandaag de dag in Amerika kennen, is het resultaat van vergelijkbare inspanningen van sommige zorgverleners en beroepsverenigingen om hun concurrenten te verslaan. Niet door beter te presteren op de markt, maar door wetten in te voeren die hun mogelijkheden om hun beroep uit te oefenen beperken.

Het meest beruchte van deze inspanningen was het Flexner-rapport uit 1910. In opdracht van de Carnegie Foundation adviseerde het rapport om de overgrote meerderheid van de medische scholen te sluiten; om het medisch onderwijs te stroomlijnen om niet-allopathische modaliteiten uit te sluiten (en om medische scholen voor vrouwen en Afro-Amerikanen grotendeels te elimineren); om staatsregeringen de bevoegdheid te geven om medische scholen goed te keuren; en om de beperkingen op medische licenties drastisch aan te scherpen.

In feite was het Flexner-rapport voor het grootste deel: een ongepubliceerd rapport uit 1906 geschreven door de American Medical Association (AMA). De AMA maakte destijds geen geheim van haar motieven om de hervormingen door te voeren waaraan Abraham Flexner zijn naam leende. Ze wilde het aanbod van artsen verminderen om haar eigen leden verder te verrijken. In 1847 stelde de commissie van de vereniging voor onderwijsnormen Dat meldde:

“Het zeer grote aantal artsen in de Verenigde Staten… is vaak het onderwerp van opmerkingen geweest. Om de ziekten van meer dan twintig miljoen mensen te verlichten, hebben we een leger van artsen dat volgens een recente berekening op veertigduizend uitkomt, wat neerkomt op één op ongeveer vijfhonderd inwoners… Geen wonder dus dat het beroep van arts meetbaar is opgehouden de verheven positie in te nemen die het ooit innam; geen wonder dat zelfs de meest ijverige in onze gelederen nauwelijks een fooitje als beloning krijgen…”

De geschiedenis van de regelgevende staat leert ons dat deze niet is geïmplementeerd om consumenten te beschermen tegen machtige zakelijke belangen, maar om de belangen van bepaalde machtige bedrijven en groepen professionals te beschermen. Het is belangrijk om dit te onthouden wanneer we critici horen klagen over de "corruptie" bij de regelgevende instanties, en erop staan ​​dat dit kan worden verholpen als we er gewoon de juiste mensen de leiding over geven.

Nee. “Corruptie” is het oermoeras waaruit deze agentschappen zijn ontstaan. Het zit in hun DNA. Het is in feite hun bestaansreden. Er is geen “hervorming” van datgene wat precies werkt zoals het bedoeld was om te werken.

Bovendien, zelfs als deze agentschappen waren ontworpen met de belangen van het publiek in gedachten (en laat staan ​​dat ‘het publiek’ om te beginnen al geen enkele entiteit is met uniforme belangen), dan nog blijft de realiteit dat er geen mechanisme is waarmee ze aan ons verantwoording kunnen afleggen.

Verantwoording tussen twee partijen kan alleen ontstaan ​​als elke partij de keuze heeft om wel of niet met de ander te interacteren. Dit is niet het geval bij regelgevende instanties. Deze worden ons opgelegd. We worden gedwongen om hun "diensten" te gebruiken, of we er nu blij mee zijn of niet; of ze nu goed werk leveren of niet; of ze ons leven gevaarlijker maken dan ze anders zouden zijn of niet. Hoe slecht regelgevende instanties ook presteren, we zijn niet vrij om onze zaken elders te doen.

De FDA

Wat dit betekent is dat – net als bij alle andere politieke actoren – de leiders van deze agentschappen worden verwijderd van de gevolgen die hun acties hebben voor anderen. In het geval van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft dit geleid tot decennia van wangedrag en fouten die vele, vele levens hebben gekost.

Misschien wel het meest beruchte voorbeeld in recente tijden is het complete falen van de FDA om het publiek te beschermen tegen de pijnstiller Vioxx. Het agentschap keurde het medicijn in 1999 goed, waarna het naar verluidt 55,000 Amerikanen het leven heeft gekost voordat het in 2004 werd teruggetrokken. Het is veelzeggend dat de FDA Vioxx niet van de markt heeft gehaald, dat deed Merck zelf. Het lijkt er zelfs op dat de regelgevende instantie gewerkt om te onderdrukken informatie over de bekende risico's van het geneesmiddel:

“Een memo van Merck dat in november werd ontdekt, toonde aan dat wetenschappers van Merck in 1996 wisten dat het medicijn hartproblemen zou kunnen veroorzaken. In 2000 ontdekte een onderzoek van Merck dat patiënten die Vioxx namen twee keer zoveel kans hadden op een hartaanval als patiënten die oudere pijnstillers namen. Ondertussen werden FDA-functionarissen op middenniveau die waarschuwden voor deze gevaren, door het agentschap gemeden. In FDA-jargon waren mensen met een “standpunt” over Vioxx niet welkom in bepaalde vergaderingen over het medicijn.”

Het zou een vergissing zijn om te denken dat het Vioxx-schandaal een op zichzelf staand incident was. 

De geschiedenis van het agentschap is inderdaad bezaaid met gelijk verhalen. Erger nog, het gebruikt zijn macht ook om mensen te beletten toegang te krijgen tot behandelingen die hen misschien kunnen helpen, maar die niet erg winstgevend zouden zijn, of die anders in strijd zouden kunnen zijn met de belangen van de weldoeners van de industrie van het agentschap. We hebben dit de afgelopen jaren in het extreme gezien, toen de FDA en de rest van de regelgevende instanties een oorlog voerden tegen Covid-19-behandelingen zoals hydroxychloroquine, Ivermectineinvestering veilig is en u uw kans vergroot op Vitaminen C en D.

De FDA faalt niet in het beschermen van het publiek omdat ze nu eenmaal slechte mensen in haar leiderschap heeft, of omdat ze “incompetent” zijn. Ze faalt in het beschermen van ons omdat ze geen enkele prikkel om dit te doen. Wij zijn gevangen “klanten.” We kunnen ons geld niet ergens anders heen brengen. De leiding van de FDA heeft geen tastbare reden om om onze belangen te geven. En er is geen hoeveelheid “het moeras leegpompen” die dit kan veranderen.

Wat gedaan kan worden?

De enige hoop, binnen dit soort systeem, is om de kansen te tarten – en niet onbelangrijk, om de enorme sommen geld van de lobby van de industrie te tarten – en iemand in een machtspositie te krijgen over de regelgevende instanties die de wil heeft om hen te dwingen om tegen hun eigen prikkels in te handelen binnen het systeem. Die persoon is op dit moment ongetwijfeld Robert F. Kennedy, Jr., en, als hij wordt bevestigd als minister van HHS, zal hij ongetwijfeld een aantal goede dingen doen.

Maar wat gebeurt er als hij weg is? Het systeem zelf zal niet zijn veranderd. De prikkels die er nu zijn, zullen er dan nog steeds zijn. Wat gebeurt er als er geen goed persoon meer is, met goede bedoelingen, die enige macht heeft over deze instanties? Moet ons recht op geïnformeerde toestemming bijvoorbeeld afhankelijk zijn van het feit dat we het geluk hebben om “goede mensen” te hebben die de leiding hebben over fundamenteel onverantwoordelijke instanties? Instanties die de macht hebben om potentieel levensreddende producten van de markt te weren, terwijl ze tegelijkertijd een vals gevoel van veiligheid bieden over de gevaarlijke producten die ze toestaan?

Een van de voorstellen Kennedy heeft naar voren gebracht is om de Prescription Drug User Fee Act te hervormen. Hij schrijft: 

"Farmaceutische bedrijven betalen een vergoeding elke keer dat ze een aanvraag indienen voor een nieuw medicijn, en dit geld is goed voor ongeveer 75% van het budget van de Food and Drug Administration's drug division. Dat creëert een toetredingsdrempel voor kleinere bedrijven en legt de geldbeugels van bureaucraten in handen van de farmaceutische industrie.”

Het hervormen, of beter nog, afschaffen, van deze vergoeding zou een stap in de goede richting zijn. Maar het zou de fundamentele aard van de FDA niet veranderen. Het zou die instantie niet op magische wijze verantwoordelijk maken aan het publiek, noch zou het de mogelijkheid van degenen in de farmaceutische industrie om andere vormen van betalingen aan de instantie te doen, wegnemen.

Zelfs nu heeft de industrie nog andere manieren om haar invloed uit te oefenen, waaronder de beruchte “revolving door”, waarbij ambtenaren van agentschappen die het goed doen bij een bepaald farmaceutisch bedrijf terwijl ze voor de FDA werken, later worden beloond met lucratieve posities in dat bedrijf. En volgens een onderzoeksrapport by WetenschapOok betalingen na goedkeuring komen vaak voor, in verschillende vormen. 

Wetenschap onderzocht betalingsgegevens tussen 2013 en 2016 en ontdekte het volgende:

“Van de ruim 24 miljoen dollar aan persoonlijke betalingen of onderzoeksondersteuning van de industrie aan de 16 best verdienende adviseurs – die elk meer dan 300,000 dollar ontvingen – kwam 93% van de makers van de medicijnen die deze adviseurs eerder hadden beoordeeld of van concurrenten.”

Critici van dit soort industriële kaping roepen al lang op tot het “weghalen van geld” uit de regelgevende structuur. Maar het blijft onduidelijk hoe dit bereikt zou kunnen worden. Zeker, specifieke betaalkanalen, zoals de Prescription Drug User Fees, kunnen worden geëlimineerd of verboden. Maar het is niet realistisch om te denken dat degenen in de industrie geen andere manieren zouden bedenken om invloed te kopen. 

Minstens zo belangrijk is dat, zelfs als farmaceutische bedrijven op de een of andere manier niet in staat zouden zijn om de instanties die hen reguleren te betalen, deze instanties nog steeds niet verantwoordelijk zouden zijn tegenover het publiek of tegenover iemand anders dan zichzelf. 

De enige manier om "geld uit" de regelgevende staat te krijgen, is door die staat geen gunsten meer te geven om te verkopen. Het is door de macht van de staat om markttoegang en marktdeelname te beperken, te elimineren. Dit zijn de politieke gunsten waar machtige industriële belangen om vragen. Als we willen voorkomen dat dit gebeurt, moeten we die gunsten elimineren.

Maar we hebben de regulerende overheid nodig om ons veilig te houden!

Verbazingwekkend genoeg zijn er zelfs na de afgelopen vier jaar nog steeds heel veel mensen die geloven dat de regelgevende staat bestaat om ons veilig te houden. Dat het ons potentieel levensreddende therapieën heeft onthouden, niet uit kwaadaardigheid of de belangen van zijn zakelijke vriendjes, maar voor onze bescherming. Dat het hard heeft gewerkt om informatie over deze therapieën en over de gevaren van het experimentele product dat het promootte, te censureren om dezelfde reden. Dat misschien sommigen er zijn fouten gemaakt gedurende deze tijd, maar dat deze instanties er werkelijk zijn om ons te beschermen. Als we de juiste mensen aan de macht krijgen en misschien een beetje aan de apparatuur sleutelen, zullen ze werken zoals ze horen te doen.

Opnieuw, nee. Ze werken precies zoals ze horen te werken. 

Maar voor degenen die nog steeds niet overtuigd zijn, voor iedereen die nog steeds gelooft dat de bestaande wetten tegen fraude, medische fouten en andere onrechtmatige daden niet voldoende zijn, dat we een vorm van overheidstoezicht op de medische sector nodig hebben, laten we het eens wat nader bekijken.

Econoom Milton Friedman is beroemd geworden aanbevolen het afschaffen van zowel de medische vergunningverlening als de FDA. Hij schreef: 

“De FDA heeft de gezondheid van het Amerikaanse publiek enorm geschaad door de kosten van farmaceutisch onderzoek enorm te verhogen, waardoor de aanvoer van nieuwe en effectieve medicijnen afneemt en door de goedkeuring van medicijnen die het moeizame FDA-proces overleven, te vertragen."

Anderen die de staat van dienst van het agentschap hebben onderzocht, zijn het erover eens dat het agentschap meer kwaad dan goed doet.

Nobelprijswinnaar George Hitchings bijvoorbeeld, dat geschat Het uitstel van vijf jaar door de FDA bij de introductie van het antibioticum Septra op de markt resulteerde in 80,000 doden in de VS.

Volgens Dale Gieringer, expert op het gebied van medicijnregulering, wegen de dodentallen die het gevolg zijn van het feit dat de FDA nieuwe medicijnen met geweld van de markt houdt, veel zwaarder dan de voordelen die het zou hebben opgeleverd. Hij schrijft:

“De voordelen van FDA-regulering ten opzichte van die in het buitenland kunnen redelijkerwijs worden geschat op ongeveer 5,000 slachtoffers per decennium of 10,000 per decennium voor het slechtste geval. Ter vergelijking... de kosten van FDA-vertraging kunnen worden geschat op ergens tussen de 21,000 en 120,000 levens per decennium.”

Econoom Daniel Klein-notities dat vóór de uitbreiding van de bevoegdheden van de FDA in 1962, de bestaande wetgeving inzake onrechtmatige daad consumenten goed beschermde:

“De FDA was veel minder machtig vóór 1962. De historische gegevens — decennia van een relatief vrije markt tot 1962 — laten zien dat vrijemarktinstellingen en het aansprakelijkheidssysteem erin slaagden om onveilige medicijnen tot een minimum te beperken. De tragedie met Elixir Sulfanilamide (107 doden) was de ergste in die decennia. (Thalidomide werd nooit goedgekeurd voor verkoop in de Verenigde Staten.) De economen Sam Peltzman en Dale Gieringer hebben de gruwelijke vergelijking gemaakt: de slachtoffers van Sulfanilamide en andere kleine tragedies vóór 1962 zijn onbeduidend vergeleken met het dodental van de FDA na 1962.”

Vervolgens vergelijkt hij medische regelgeving met veiligheidsregelgeving in andere sectoren:

“Hoe wordt veiligheid gewaarborgd in andere industrieën? In de elektronica dienen fabrikanten producten in bij Underwriters' Laboratories, een particuliere organisatie die haar veiligheidskeurmerk verleent aan producten die haar inspectie doorstaan. Het proces is vrijwillig: fabrikanten mogen verkopen zonder het UL-keurmerk. Maar retailers en distributeurs geven doorgaans de voorkeur aan producten met het keurmerk.

“Stel dat iemand een nieuw overheidsagentschap voorstelt dat fabrikanten verbiedt om elektronische producten te maken totdat het agentschap het heeft goedgekeurd. Wij zouden het voorstel totalitair en krankzinnig vinden. Maar dat is het systeem dat we hebben in drugs…”

Conclusie

Zolang er regelgevende bevoegdheden bestaan ​​die staatsentiteiten toestaan ​​om de toegang tot markten te beperken en te dicteren hoe producenten mogen deelnemen aan die markten, zullen er altijd mensen zijn die gemotiveerd zijn om toegang te krijgen tot de hefbomen van die macht en deze te gebruiken om hun eigen doelen te bereiken. Degenen die de middelen hebben om voor deze macht te betalen, zullen altijd manieren vinden om dat te doen.

Wat velen “corruptie” noemen, is eerder de voorspelbare en onvermijdelijke uitkomst van instellingen die, door hun aard, geen verantwoording hoeven af ​​te leggen aan degenen die ze beweren te dienen. De oplossing is niet om “betere mensen” de leiding te geven over deze instellingen, noch om een ​​eindeloze strijd aan te gaan om deelnemers ervan te weerhouden de prikkels te volgen die het systeem voor hen heeft gecreëerd. De oplossing is om die prikkels weg te nemen. De oplossing is om de bevoegdheden van de regelgevende staat zelf weg te nemen.

Als Robert F. Kennedy, Jr. wordt bevestigd als secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services, zal hij ongetwijfeld een aantal klappen uitdelen aan regulatory capture. Wat hij ook doet in deze positie, het kan alleen maar een verbetering zijn ten opzichte van wat we nu hebben, en het is mogelijk dat sommige van zijn hervormingen zelfs langer dan zijn eigen termijn zullen duren. Maar hij heeft de kans om veel meer te doen.

De regelgevende staat is een Gordiaanse knoop, en het is niet genoeg om te werken aan het ontwarren van de verschillende componenten. Het moet eens en voor altijd worden doorgesneden. De manier om dit te doen is simpel: schaf de FDA af, schaf de NIH af, schaf de CDC af. Stop alle medische licenties en accreditaties. Haal de overheid uit de gezondheidszorg overal. 

Misschien klinkt dit als een politieke onmogelijkheid. En misschien is het dat ook. Maar tot voor kort was RFK, Jr. als minister van Volksgezondheid en Human Services een politieke onmogelijkheid. Ik beweer dat we niet weten wat mogelijk is en wat niet.

Kennedy heeft een ongekende kans om de kern aan te pakken van wat ons zorgstelsel zo disfunctioneel maakt: de instellingen ontmantelen die de productie van medicijnen onderdrukken, informatie over de veiligheid ervan verdraaien en alternatieven onderdrukken. Hij heeft een kans om een ​​groot verschil te maken, niet alleen voor de komende vier jaar, maar ook voor generaties die nog komen. We moeten allemaal hopen dat hij die kans niet verspilt.