Volgens onderzoek van Pew is het aantal Amerikaanse volwassenen dat vertrouwen stelt in medische wetenschappers om in het beste belang van het publiek te handelen, gedaald van 40% in 2020 naar 29% in 2022. A 2021 klanttevredenheid van de American Board of Internal Medicine ontdekte eveneens dat één op de zes mensen – inclusief artsen – artsen niet langer vertrouwt, en één op de drie de gezondheidszorg niet vertrouwt. Bijna de helft van de bevolking vertrouwt er niet op dat onze volksgezondheidsinstanties in onze belangen handelen.
Artsen verlaten massaal het beroep, wat aanleiding geeft tot zorgen over een steeds groter wordend tekort aan artsen. Volgens de American Medical Association is een op de vijf artsen van plan de geneeskunde in de komende twee jaar te verlaten, en is een op de drie van plan om het komende jaar hun werkuren te verminderen. Waarom laat de geneeskunde vandaag de dag veel van haar slimste studenten in de steek en worden grote aantallen van haar best ervaren beoefenaars met vervroegd pensioen gedwongen?
Het antwoord is complex en multifactorieel, maar een belangrijke factor die hieraan bijdraagt is de bestuurlijke revolutie in de geneeskunde. De geneeskunde is, net als veel andere hedendaagse instellingen sinds de Tweede Wereldoorlog, bezweken voor het managerialisme – het ongefundeerde geloof dat alles doelbewust van bovenaf kan en moet worden ontworpen en beheerd. Managerialisme vernietigt goede medicijnen.
De managerialistische ideologie bestaat uit verschillende kernprincipes: volgens naar NS Lyon. De eerste is technocratisch sciëntisme, of de overtuiging dat alles, inclusief de samenleving en de menselijke natuur, volledig kan en moet worden begrepen en gecontroleerd met materialistische wetenschappelijke en technische middelen, en dat degenen met superieure wetenschappelijke en technische kennis daarom het best geplaatst zijn om de samenleving te besturen. In de geneeskunde manifesteert dit zich door de metastatische proliferatie van ‘richtlijnen’ van bovenaf, die aan artsen worden opgelegd om de behandeling van verschillende ziekten te dicteren. Deze komen niet alleen van professionele medische verenigingen, maar ook van nationale en federale regelgevende instanties en volksgezondheidsinstanties.
“Richtlijnen” zijn in feite een eufemisme dat bedoeld is om hun werkelijke functie te verdoezelen: ze controleren het gedrag van artsen door betalingen en terugbetalingen voor te schrijven voor het behalen van bepaalde maatstaven. In 1990 bedroeg het aantal beschikbare richtlijnen 70; in 2012 waren dat er meer dan 7,500. In dit uitgezaaide managementregime verdwijnt de klinische discretie van de arts en wordt hij opgeofferd aan het altaar van ondoordachte checklists. Zoals elke arts uit klinische ervaring weet, geldt dat ook voor elke patiënt sui generis, onherhaalbaar uniek.
Echte patiënten kunnen niet adequaat worden beheerd door een op diagnostiek gebaseerd algoritme of worden behandeld door een iPad. Controlelijsten zijn alleen nuttig als het probleem eenmaal is begrepen. Wil de beoefenaar problemen in de eerste plaats kunnen begrijpen, dan vereist dit intuïtie en verbeeldingskracht – beide eigenschappen waarin mensen nog steeds een voorsprong hebben op de computer. Bij het oplossen van problemen in een complexe omgeving zijn cognitieve processen betrokken die analoog zijn aan creatieve inspanningen, maar het medische onderwijs zoals dat momenteel is ingericht, cultiveert deze niet capaciteiten.
Technocratisch sciëntisme heeft eveneens de campagne voor de zogenaamde ‘evidence-based geneeskunde’ aangestuurd – de toepassing van gerationaliseerde expertkennis, doorgaans verkregen uit gecontroleerde klinische onderzoeken naar individuele klinische gevallen. Op het eerste gezicht lijkt het lastig om met evidence-based geneeskunde te discussiëren; zouden medische interventies immers niet gebaseerd moeten zijn op het beste beschikbare bewijsmateriaal? Maar er kleven ernstige tekortkomingen aan dit model, die door Big Pharma zijn uitgebuit. Studies leveren statistische gemiddelden op, die van toepassing zijn op populaties, maar niets zeggen over individuen. Geen twee menselijke lichamen zijn precies hetzelfde, maar het technocratisch sciëntisme beschouwt lichamen als vervangbaar en uitwisselbaar.
Zoals mijn collega Yale-epidemioloog Harvey Risch heeft gedaan betoogdeklinkt ‘evidence-based Medicine’ (EBM) – een term die in 1990 door Gordon Guyatt werd bedacht – plausibel, maar is in werkelijkheid een schijnvertoning. Natuurlijk redeneren artsen al sinds de oudheid op basis van empirisch bewijsmateriaal; iets anders suggereren verraadt alleen maar onwetendheid over de geschiedenis van de geneeskunde. Voorstanders van EBM beweren dat we alleen het ‘best beschikbare bewijsmateriaal’ moeten gebruiken om klinische oordelen te vellen. Maar deze goocheltruc is bedrieglijk en verkeerd: we moeten ze gebruiken allen beschikbaar bewijsmateriaal, en niet alleen datgene wat door zelfbenoemde “experts” als “het beste” wordt beschouwd. De term ‘evidence-based’ smokkelt de bewering binnen dat dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) de beste vorm van bewijs zijn en daarom de gouden standaard voor medische kennis.
Maar zoals Risch uitlegt: “Oordelen over wat ‘beste’ bewijs is, zijn zeer subjectief en leveren niet noodzakelijkerwijs algemene resultaten op die kwantitatief het meest accuraat en nauwkeurig zijn.” Elk onderzoeksontwerp heeft zijn eigen sterke en zwakke punten, inclusief RCT's. Randomisatie is slechts een van de vele methoden bij het ontwerpen van onderzoeken om potentiële verstorende factoren te beheersen, en het werkt alleen als je uiteindelijk een groot aantal proefpersonen in de uitkomstarm krijgt. Het EBM-model geeft de voorkeur aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die alleen grote farmaceutische bedrijven zich kunnen veroorloven om uit te voeren om hun producten in licentie te geven.
Dit resulteert onder meer in het schrappen van de gehele discipline van de epidemiologie. De criteria van EBM vormen Big Pharma-propaganda die zich voordoet als de “beste” deskundige wetenschappelijke en technische kennis. In de woorden van Risch: “Het aantonen dat alleen zeer onbetaalbaar RCT-bewijs geschikt is voor goedkeuring door de regelgevende instanties, biedt farmaceutische bedrijven een instrument om hun dure, zeer winstgevende patentproducten te beschermen tegen concurrentie door effectieve en goedkope off-label goedgekeurde generieke medicijnen waarvan de fabrikanten niet in staat zouden zijn om grootschalige RCT’s te kunnen veroorloven.” Geldelijke belangen drijven de zogenaamde evidence-based geneeskunde aan.
Het tweede principe van onze managementideologie is het utopisch progressivisme, oftewel de overtuiging dat een perfecte samenleving mogelijk is door de perfecte toepassing van wetenschappelijke en technische kennis en dat de Boog van de Geschiedenis naar utopie buigt naarmate er meer deskundige kennis wordt verworven. Ik herinner me een gesprek een paar jaar geleden met een verpleegkundig ethicus van Johns Hopkins die een gastcollege gaf op de medische school waar ik les gaf. Ze merkte op dat het Johns Hopkins Hospital de marketingslogan ‘The Place Where Miracles Happen’ gebruikte. De geneeskunde is duidelijk niet immuun voor het utopisch progressivisme, ook al maakt zij op cynische wijze gebruik van deze ideologie voor public relations-doeleinden.
Het beloven om wonderen te verrichten zorgt er uiteraard alleen maar voor dat artsen falen en patiënten teleurgesteld worden. Wanneer de beloofde wonderen uitblijven – een ongeneeslijke kanker is bij Hopkins net zo ongeneeslijk als in het plaatselijke gemeenschapsziekenhuis – voelen patiënten zich verraden en artsen beroofd. Een bescheiden en realistische erkenning van de permanente grenzen van de geneeskunde is een noodzakelijk uitgangspunt voor elk gezond en duurzaam gezondheidszorgsysteem. Artsen zijn geen wonderdoeners, laat staan goden. De wetenschap kan ons niet redden.
Het derde kenmerk van de managerialistische ideologie is het liberalisme, de overtuiging dat individuen en samenlevingen worden tegengehouden van vooruitgang door de regels, beperkingen, relaties, historische instellingen, gemeenschappen en tradities uit het verleden – die allemaal noodzakelijkerwijs inferieur zijn aan de nieuwe, en waarvan we daarom bevrijd moeten worden om vooruit te komen. In tegenstelling tot deze ideologie zijn er enkele dingen in de geneeskunde die nooit zullen veranderen.
In de basis wordt de geneeskunde gevormd door een bepaald soort relatie: een relatie gebaseerd op vertrouwen tussen een patiënt die kwetsbaar is geworden door ziekte en een arts die beweert zijn kennis en vaardigheden altijd en alleen te gebruiken voor de doeleinden van gezondheid en genezing. Geen enkele technologische vooruitgang, geen enkele maatschappelijke ontwikkeling zal dit ooit kunnen veranderen. De doeleinden van de geneeskunde zijn ingebakken in het soort beroep dat het is, geworteld in de realiteit van gezondheid, ziekte en het menselijk lichaam.
Maar vandaag de dag probeert de ideologie van het Liberationisme de geneeskunde te ‘bevrijden’ van deze beperkingen. Waarom zouden artsen alleen gezondheid en genezing als hun doelen nastreven? Biomedische technologie kan immers voor allerlei andere doeleinden worden gebruikt. We kunnen niet alleen de zieken beter maken, maar ook de gezonde ‘beter dan goed’ maken: door hormonen, genbewerking of psychofarmacologie kunnen we kleine mensen lang maken, zwakke mensen sterk en gemiddelde mensen intelligenter. Deze projecten van ‘menselijke verbetering’ zullen de grenzen van de geneeskunde doen vervagen en de mens bevrijden van de beperkingen van de menselijke natuur.
Waarom zouden we ons beperken tot genezing als we mannen in vrouwen kunnen veranderen, vrouwen in mannen en mensen in grotere, snellere, sterkere, slimmere post-mensen of super-mensen? Liberationistische projecten zullen de mens niet alleen bevrijden van de verwoestingen van ziekte, maar ook van de beperkingen van de menselijke natuur zelf.
Een grondige kritiek op zogenaamde verbeteringsprojecten valt buiten het bestek van dit artikel. Het volstaat te zeggen dat onze vroege uitstapjes naar deze domeinen niet bevrijdend maar ontmenselijkend zijn gebleken. Om maar één hedendaags voorbeeld te noemen: wat voorstanders ‘gender-bevestigende zorg’ noemen, brokkelt snel af onder de druk van bewijsmateriaal dat aantoont dat puberteitsremmende hormonen, geslachtsoverschrijdende hormonen en operaties die gezonde voortplantingsorganen vernietigen de geestelijke gezondheidsresultaten van mensen niet hebben verbeterd. genderdysfore jongeren. Het Verenigd Koninkrijk en verschillende Scandinavische landen, die opdracht hebben gegeven tot rapporten om het wetenschappelijke bewijs voor deze interventies zorgvuldig te onderzoeken, sluiten snel hun pediatrische genderklinieken voordat extra schade wordt toegebracht aan kwetsbare jongeren die worstelen met lichaamsbeeld- en identiteitsproblemen.
We hadden dit wetenschappelijke bewijs – hoe nuttig het ook is – niet nodig om te begrijpen dat het vernietigen van de functie van gezondheidsorganen geen goed idee is. Hoe zou deze hele onderneming ooit verenigbaar kunnen zijn met goede geneeskunde, met de doelstellingen van gezondheid en menselijke bloei die eigen zijn aan de medische praktijk?
Wat zich de afgelopen jaren heeft ontwikkeld met de explosie van genderbevestigende zorg, werd grotendeels niet alleen gedreven door de liberale ideologie, maar ook door financiële overwegingen en de wens om een cohort van levenslange patiënten te creëren, volledig afhankelijk van het gezondheidszorgsysteem, die anders lichamelijk gezond waren. Het resultaat is een vorm van geïnstitutionaliseerde en gemedicaliseerde kindermisbruik, aangewakkerd door sociale besmetting en in stand gehouden door het belasteren en het zwijgen opleggen van critici. Gendergeneeskunde zal de geschiedenis ingaan als een van de grootste schandalen en dwaasheden uit de medische geschiedenis, en staat op het punt binnenkort wereldwijd in te storten onder het gewicht van haar eigen tegenstrijdigheden.
Het vierde kenmerk van de managementrevolutie is het homogeniseren van universalisme, oftewel de overtuiging dat alle mensen fundamenteel uitwisselbare eenheden zijn van een enkele universele groep en dat de systemische ‘best practices’ die door wetenschappelijk management zijn ontdekt universeel toepasbaar zijn op alle plaatsen en voor alle volkeren. Daarom is elke niet-oppervlakkige bijzonderheid of diversiteit van plaats, cultuur, gewoonte, natie of regeringsstructuur waar dan ook het bewijs van een inefficiënt falen om succesvol te convergeren naar het ideale systeem; vooruitgang brengt uiteraard altijd centralisatie en homogenisering met zich mee.
Net als bij de zogenaamde ‘klinische richtlijnen’ die hierboven zijn besproken, heeft de geneeskunde ook de recente explosie gezien van zogenaamde kwaliteitsmetrieken voor medische zorgverleners en organisaties. Deze maatregelen, die eveneens in de duizenden lopen, kosten elke arts jaarlijks minstens 40,000 dollar om te beheren – kosten die worden doorberekend aan de patiënten.
Niets van dit alles verbetert de medische resultaten. In feite verslechteren ze vaak de medische uitkomsten doordat ze een one-size-fits-all benadering van de klinische zorg verplicht stellen. Dit brengt het juiste klinische oordeel en de discretionaire speelruimte van artsen in gevaar. Artsen worden gedwongen om meetgegevens te verzamelen over metingen zoals bloeddruk, zelfs als dit niet echt betekenisvolle uitkomsten zoals hartaanvallen of beroertes verbetert. Deze richtlijnen worden vaak gepusht door branchegroepen die er belang bij hebben ziektecategorieën uit te breiden of ziektedefinities te verbreden. “Laten we de drempel verlagen voor wat telt als hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte, zodat meer patiënten antihypertensiva en statines krijgen”, bijvoorbeeld. Als artsen zich niet aan de regels houden, krijgen wij niet betaald. Het maakt niet uit of meer patiënten die statines gebruiken er niet in slagen levens te redden.
Dit leidt onder meer tot preventief overmatig voorschrijven. In de VS gebruikt 25% van de zestigplussers vijf of meer langdurige medicijnen, oplopend tot 60% van de zeventigplussers en 46% van de verpleeghuisbewoners. Het bewijsmateriaal dat het gebruik van deze medicijnen ondersteunt, is gebaseerd op jongere, gezondere mensen. Verpleeghuisbewoners worden over het algemeen uitgesloten van klinische onderzoeken met nieuwe medicijnen. En toch is de norm voor oudere volwassenen een regime met meerdere medicijnen, vaak gericht op het voorkomen van uitkomsten in plaats van op het behandelen van ziekten. Door dit ‘op bewijs gebaseerde geneeskunde’ te noemen, wordt de goedgelovigheid onder druk gezet. Het is een farmaceutische, op winst gerichte geneeskunde.
Waar de geneeskunde in de eerste plaats mee kampt, zijn niet alleen technische problemen of economische uitdagingen, die ook belangrijk zijn om aan te pakken. Onze diepste problemen zijn van filosofische aard en worden gevoed door ideologieën die de aard en het doel van de geneeskunde verdraaien. De ijzeren kooi die door dit systeem wordt gecreëerd, is voor artsen moeilijk om uit te ontsnappen. De enige oplossing is, denk ik, de ontwikkeling van parallelle medische instellingen – geheel nieuwe modellen van klinische zorg en terugbetaling – gestart door artsen die zich volledig afzijdig houden van dit perverse systeem. Er zijn creatieve geesten nodig om een dergelijk systeem op te zetten, maar de vraag is aanwezig als we het aanbod kunnen creëren.
De geneeskunde is altijd hiërarchisch geweest; maar nog nooit is het zo conformistisch geweest – met onkritische, onnadenkende artsen die in de pas marcheerden om meetwaarden te bereiken die werden gedicteerd door gevestigde belangen en die weinig zorg tonen voor zieke patiënten. Zullen we erkennen dat de managerialistische ideologie de gezondheidsdoelstellingen van de geneeskunde ondermijnt, en de wil oproepen die nodig is om alle obstakels te doorbreken en de uitwassen weg te snijden die het vermogen van artsen om te genezen ondermijnen?
Heruitgegeven van de auteur subgroep
Uitgegeven onder a Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationale licentie
Stel voor herdrukken de canonieke link terug naar het origineel Brownstone Instituut Artikel en auteur.
