Methadononderhoud heeft de opioïdencrisis in Amerika aangewakkerd

De geschiedenis herhaalt zich: vergeten lessen van verdovende middelen

In de schaduw van de Netflix-serie Pijnstiller, gecombineerd met OxyContin-documentaires-en de plaag van overdoses fentanyl– ligt een onduidelijk hoofdstuk van de Amerikaanse opioïdenepidemie: de ‘uitvinding’ uit 1965 van ‘Methadon Onderhoudsbehandeling’ (MMT) aan de Rockefeller Universiteit. De onmiddellijke krachtige afkondiging ervan door de publieke gezondheidszorg vertienvoudigde (!) binnen tien jaar het aantal narcoticaverslaafde zielen in het land.

Deze enorme uitbreiding van het methadongebruik creëerde de metaforische 'vruchtbare bodem', waarbinnen de latere, beruchtere wortels van de opioïdencrisis wortel schoten en floreerden. Zeker, de agressieve marketing van OxyContin van Purdue Pharma en de toestroom van fentanyl uit China (viaMexico) heeft de sterftecijfers voor opioïden de afgelopen decennia versneld, maar de paradigmaverschuiving van ontgifting naar onderhoud deed het eerst. 

De decennia onmiddellijk daaraan voorafgaand, van 1923 tot 1965 – volgens prof. David Courtwright het “klassieke tijdperk van de controle op verdovende middelen; ‘klassiek’ in de zin van eenvoudig, consistent en rigide” – had het tegenovergestelde teweeggebracht: een scherpe daling van het drugsgebruik. Nuchterheid, onthouding en maatschappelijke afkeuring vormden de pijlers van wat een enorm succesvolle strategie voor het afbouwen van verslavingen was geweest (van de opium-, morfine- en heroïneverslavingen aan het begin van de twintigste eeuw).

De decennia onmiddellijk daarna, binnen “The Long Boom” (1980-2010), vertegenwoordigen het langste aaneengesloten tijdperk van welvaart in de Verenigde Staten. De zogenaamde ‘sterfgevallen door wanhoop’ namen vrijwel over de hele linie af. Er waren minder zelfmoorden en het aantal sterfgevallen als gevolg van alcohol- en drugsmisbruik van welke aard dan ook daalde – behalve voor opioïden, de enige klasse van geneesmiddelen die ‘gemedicaliseerd’ was. 

De nieuw aangepaste en algemeen aanvaarde “Ziektemodel van verslaving” binnenkort geanalogiseerde methadon van verdovende middelen met insuline van diabetici aangezien beide langdurige ‘vervangende’ medicatie nodig hadden – voor elke vergelijkbare ‘ziekte’ van verslaving aan kalmerende middelen, cocaïne, alcohol of barbituraten – bleef onthouding (tegengesteld en hypocriet) het eindspel. Het blijft opmerkelijk dat tot op de dag van vandaag geen enkele fervent voorstander van het ziektemodel het behoud van mensen aan de benzodiazepinen of cocaïne ondersteunt. Dit schril contrast kan niet onopgemerkt blijven. 

Deze medicalisering van opioïdenverslavingHoewel duidelijk en misschien goedbedoeld, lijkt het decennia geleden al een averechts effect te hebben gehad. In plaats van het gebruik terug te dringen, heeft het een klimaat geschapen waarin de afhankelijkheid van opioïden floreerde en andere stoffen voorbijstreefde tijdens de meest welvarende jaren van Amerika. Hierdoor is methadon niet alleen een behandelmiddel geworden, maar ook een potentiële bijdrager aan het opiaatprobleem dat het probeerde te verzachten.

De tijdlijn van de opioïdenepidemie van de CDC brengt drie ‘golven’ (of steeds stijgende getijden) van sterfgevallen door opioïden in kaart. Het begint met OxyContin, gaat door het grotere bereik van goedkopere heroïne en bereikt een hoogtepunt met de dodelijke golf van fentanyl.

Wat de grafiek van de CDC niet laat zien, is de opmaat, de verwaarloosde, stille deining van methadon in de jaren zeventig, een tij dat alle boten deed opleven, en het aantal mensen dat fysiek gebonden was aan opioïden optilde lang vóór de CDC's.Wave 1" (sic) geraakt.

De volgende, grotere tijdlijn contextualiseert deze ‘eerste golf’ van methadon, door terug te gaan naar 1914. De smaak van de 19e eeuw voor rauwe opium was achterhaald door het gebruik van zijn soortgenoot, morfine.vaak met de 'behandelende' verslaving van laatstgenoemde aan de eerste) – met voorspelbare resultaten: een nieuwe morfineverslaving. Rond de eeuwwisseling werd heroïne (ook bekend als diacetylmorfine) kwam binnen als een soortgelijke potentiële redder van de dreiging van morfine, om vervolgens zelf een groter probleem te worden: een half miljoen heroïneverslaafden (onder de 100 miljoen Amerikanen). Proportioneel was de omvang van de opioïdencrisis in 1914 bijna net zo groot als nu; In tegenstelling tot de moderne situatie nam het probleem echter gestaag af en bereikte feitelijk nul.

In de jaren twintig nam Amerika een krachtig standpunt in tegen opiaten, een stap die samenviel met een periode van economische groei en culturele dynamiek. De Roaring Twenties werden gekenmerkt door welvaart en vooruitgang (en ja, drooglegging), waarbij de collectieve focus van het land zich richtte op innovatie en herstel in het naoorlogse tijdperk in plaats van op de waas van drugsverslaving. Het duidelijke beleid van die tijd, waarin soberheid en wettigheid werden benadrukt, droeg bij aan een samenleving die klaar was voor de eisen en overwinningen van de komende oorlogsjaren. Het was een tijd waarin de keuze voor gezondheid en productiviteit duidelijk was, en de schaduw van heroïne verdween in de nasleep van nationale ambities.

Het tarten van historische lessen bracht methadon op de voorgrond van de behandeling van heroïneverslaving – een bewuste verschuiving van de bewezen, bestaande strategieën. Beleidsmakers op het gebied van de gezondheidszorg uit de jaren zestig en zeventig omarmden opioïde methadon als MMT, waarmee ze de oude, nutteloze cyclus nabootsten van het gebruik van de ene opioïde om de andere te bestrijden.

Uiteraard werd deze grimmige omkering gehuld in hedendaags wetenschappelijk jargon, waarbij de uitvinders van MMT een "metabolische theorie van verslaving." Niettemin was het een moedwillige verwerping van het vroegere nationale ethos van veerkracht en persoonlijke verantwoordelijkheid dat het aantal sterfgevallen door opioïden met succes tot bijna nul had teruggedrongen. Daarmee werd de aanhoudende opioïdencrisis in gang gezet waar we vandaag de dag mee worstelen en die nu jaarlijks 100,000 Amerikanen het leven kost. het dubbele van de tol van de hele Vietnamoorlog.

Lokale crisis, nationale respons: de misplaatste uitbreiding van methadon

Als Frankrijk niest, wordt heel Europa verkouden.

Metternich, 1848

In 1966 ontstond de eerste methadonkliniek van het land (fysiek en conceptueel) vanuit de unieke situatie van New York City: met een verslavingspercentage dat 25 keer hoger was dan in de rest van het land. De dichte stedelijke paden van de stad faciliteerden een wanhopige stroom van verarmde buurten zoals Harlem naar rijkere wijken, waardoor diefstallen werden aangewakkerd om drugsgewoonten te financieren. De oplossing van de stad? Methadon. 

Methadon ging minder over herstel dan over sociaal kalmerend middel: het werd voorgeschreven voor het comfort van de hogere klasse en niet voor het langetermijnvoordeel van verslaafden uit de lagere klasse, wat een sterke verschuiving weerspiegelt van geloof in herstel naar berustend omgaan met symptomen. De Elites besloten de massa gepacificeerd te houden. Het modelleren van een New York City-probleem speelde zich landelijk op dezelfde manier af tijdens Covid-19. De ernstige (maar uitschieter) eerste uitbraak van de veeltalige New Yorkse wijk Queens leidde tot overreactieve beperkingen die overal elders werden toegepast – (toen, zoals voorheen) aangewakkerd door de New York Times' eigen viraal bereik. Jaren zestig-tijdperk New York Times in grote lijnen voorstander van methadon nationaal beleid met een vergelijkbare vorm, ook al werd de indruk gewekt dat dit op parochiale wijze gebeurde.

Gebroken beloften, het falen van methadon: meer misdaad EN meer verslaving 

Laten we het tafereel schetsen: het New York van de jaren zestig, Amerika's bloeiende centrum van handel en cultuur, zij het met grote sociaal-economische en raciale verschillen, werd geconfronteerd met een sociale uitdaging als gevolg van heroïneverslaafden, voornamelijk in Harlem en Bedford-Stuyvesant. 

Van William L. White's Heroïneverslaving in de jaren vijftig"De trend van toenemend heroïnegebruik in arme Afro-Amerikaanse en Latino-gemeenschappen, die al vóór de Tweede Wereldoorlog was begonnen, zette zich voort. Eigenlijk bevond heroïne zich in dezelfde buurten als altijd, maar... die die in die buurten woonden, was veranderd...[en cruciaal…]Verslaving, als William Burroughs heeft ooit opgemerkt dat hij een 'ziekte van blootstelling,' en degenen die in de jaren vijftig aan het licht kwamen, veranderden naarmate de buurten veranderden. ' 

Heroïneverslaving was destijds verre van een nationaal probleem. Toch is het relatief kleine aantal in New York City, ~17,000 individuen omvatte de helft van de heroïneverslaafden in het land (met slechts 4% van de Amerikaanse bevolking). Wit vervolgt:

De verslaving aan verdovende middelen was tijdens de Tweede Wereldoorlog zo dramatisch afgenomen dat het Bureau of Narcotics van plan was een laatste zetje te geven in de vorm van intensievere handhaving. elimineren Het Amerikaanse drugsprobleem. Het Bureau bleef in de jaren vijftig opscheppen over het feit dat het aantal narcoticaverslaafden in de VS was gekrompen tot het laagste niveau in de moderne geschiedenis... van 1950 in 500,000 tot 1914 vóór de Tweede Wereldoorlog en tot een historisch lage schatting van 250,000 (landelijk gezien). ) [ongeveer 1% van het huidige cohort].

Dit ‘klassieke tijdperk’ van drugscontrole kwam ook tot uiting in een lage criminaliteit en een laag aantal moorden.zoals afgebeeld onderstaand); (NB: De bevolking van NYC was redelijk statisch 1930-1990). Zeker, de aantallen gingen begin jaren zestig omhoog, maar niet hoger dan tijdens de Grote Depressie van de jaren dertig. Het was pas een kwestie van “drastische tijden vereisen drastische maatregelen” nadat een drastische maatregel (de beleidsomkering met MMT) het aantal moorden deed exploderen, zie de jaren negentig. Progressieven ‘zien per definitie vooruit’ en zweren de disciplines en disciplinaire maatregelen af ​​die de vorige piek naar beneden hadden gebracht.

Zelfs op het hoogtepunt van de Grote Depressie in dit tijdperk waren de moorden vier keer zo laag als in de jaren negentig, twintig jaar na het methadontijdperk. Omgekeerd waren de 1990 jaar vóór de MMT een periode van relatieve rust, met lage moordcijfers. Correlatie is geen oorzakelijk verband, maar er is een enorme stijging in het aantal moorden die samenvalt met de uitbreiding van de MMT. De jaren negentig laten een dramatische achteruitgang zien, die samenhangt met strengere wetshandhaving onder Giuliani (die er alles aan deed om stop de stadssponsoring van MMT) en Bloomberg.

Na de Blasio is er opnieuw sprake van een toename van de criminaliteit. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat methadon, ook al bleef het bestaan ​​als een historische “oplossing” (woordspeling bedoeld), er totaal niet in slaagde het probleem aan te pakken waartegen het werd ingezet. De gegevens suggereren dat zowel het drugsbeleid als de onderliggende sociale richtlijnen de criminaliteitscijfers beïnvloeden. De cijfers zijn reëel en geven ons een duidelijke boodschap die voorstanders van het ziektemodel liever negeren.

In het begin van de jaren zestig steeg het misdaadcijfer in New York City, met een stabiel overschot van 1960% ten opzichte van het nationale gemiddelde. Ongetwijfeld werd dit aangewakkerd door het hoogste percentage heroïneverslavingen in het land en de daarmee gepaard gaande diefstallen. Dus de misdaad-‘diagnose’ was correct, maar de MMT-‘genezing’ (vergelijkbaar met “meer bloedzuigers”) was waarschijnlijk de oorzaak, en het volhouden ervan verergerde het onderliggende probleem van de verdovende middelen alleen maar, waardoor het aantal gebruikers, de misdaad en het aantal sterfgevallen toenam. Daarentegen halveerde Giuliani de misdaad “gebroken ramen”-politie, waardoor New York City ONDER het nationale gemiddelde zakt.

In 1970, Dr. Robert Baird uit Harlem “Help verslaafden vrijwillig een einde maken aan verdovende middelen” voelde dit en voorspelde een methadon-blowback/-debacle: 

Methadon is geen grote doorbraak; het is een grote storing. Er is absoluut geen verschil in het vervangen van heroïne door methadon; het eindresultaat is hetzelfde: je hebt een persoon die verslaafd is. Het ligt (ligt op straat) sinds 1945; de kinderen in Harlem noemen ze 'dollies'.

Voor de ontvangers van methadon vormde zich een binair systeem: vasthouden aan het onderhoud of de dosis verkopen, een illegale meevaller, waardoor nieuwe ‘proxy’-dealers van verdovende middelen ontstonden. De oorspronkelijke dealers breidden eenvoudigweg hun terrein uit, in plaats van hun handel op te geven. Methadon, bedoeld als maatschappelijke zalf, werd in plaats daarvan een marktkracht, waardoor heroïne nieuwe gebieden bereikte.

Voor de methadon-‘donoren’, veilig gevestigd op universiteiten en ziekenhuizen, leek het aanbieden van een nieuwe legale vervanger voor heroïne op de hedendaagse medelevende daad van het kaalscheren van je hoofd uit solidariteit met een kankerpatiënt. Maar in tegenstelling tot dat opbeurende gebaar dat geen enkele medische werkelijkheid verandert, verspreidde het methadonprogramma de “kanker” van het drugsgebruik, waardoor grotere aantallen mensen over een breder spectrum van de samenleving naar een nieuw niveau van afhankelijkheid en een totaal verlies van keuzevrijheid over de hele wereld werden gebracht. hun leven, gebonden als ze zijn aan de dagelijkse tocht naar de methadonkliniek elke ochtend, terwijl ze worden geobserveerd terwijl ze de drug daadwerkelijk consumeren, en willekeurig worden getest op drugs. Het is volgens de voorstanders van Disease Model niet de bedoeling dat methadonpatiënten ooit weer onafhankelijke individuen zullen zijn voor de rest van hun natuurlijke leven. 

Gelijkheid van ellende: methadon heeft Harlem niet opgelost, het verspreidde de wanhoop

In navolging van Winston Churchills kritiek op het socialisme- "De inherente ondeugd van het kapitalisme is de ongelijke verdeling van zegeningen. De inherente deugd van het socialisme is de gelijke verdeling van de ellende‘ – de adoptie van methadon-onderhoudstherapie (MMT) creëerde deze laatste ‘gelijkheid’. 

Met het risico dat we teveel analogieën met geschoren hoofden hebben, doet dit me denken aan een grapje: 

Een kalende man biedt 1,000 dollar om zijn hoofd er “net zo uit te laten zien” als dat van zijn behaarde kapper. De kapper scheert vervolgens hun beide hoofden volledig af, waardoor ze even kaal worden, en steekt het geld in zijn zak. De klant is minder enthousiast.

Op dezelfde manier verspreidde het gebruik van methadon, verkocht als de medisch-wetenschappelijke oplossing voor het heroïneprobleem in Harlem, de ellende gewoon uniform over het hele land, zonder het onderliggende probleem echt op te lossen. In 1960 hadden zwarten zeven keer meer kans om heroïne te gebruiken. Vijftig jaar later waren blanken net zo waarschijnlijk als niet-blanken. Intussen was het totale aantal verslaafden 25 keer zo groot geworden.

De resulterende industrie – hier slechts gedeeltelijk ironisch genoemd: ‘Het methadon-industrieel complex” (MIC) – had, zelfs in de beginfase, enorm gunstige PR, via de lokale bevolking New York Times, volksgezondheidsleiders en intellectuelen. Net als bij Covid-19 werden beslissingen centraal en federaal genomen, met vertakkingen en repercussies naar buiten toe. Eind jaren zestig waren er nog enkele methadonklinieken, maar hun aantal bleef beperkt begin jaren zeventig enorm verspreid onder de versoepeling van de federale regels en de goedkeuring door Nixon van zijn Controlled Substance Act uit 1970, die een enorme federale bureaucratie creëerde die de gezondheidszorgbeslissingen op staatsniveau verving.  

In april 1971, de FDA heeft methadon opnieuw geclassificeerd van een ‘nieuw onderzoeksmedicijn’ naar een ‘nieuwe medicijntoepassing’, waardoor het gebruik ervan aanzienlijk wordt uitgebreid. Door deze verandering werden cruciale waarborgen geschrapt, met name het verbod op het voorschrijven aan zwangere vrouwen, wat resulteerde in hun onvermogen om hun eigen pasgeboren baby's te beschermen tegen precies dezelfde ontwenningsverschijnselen die methadon-voorschrijvers te moeilijk vonden voor de moeders om te verdragen. Dit blijft een wreed neveneffect van het versoepelde beleid onder het mom van toegankelijkheid, omdat verslaving (ogenschijnlijk) een ziekte is die voortdurende behandeling nodig heeft. 

De meest kritische verandering was echter de afschaffing van de doserings- en behandelingsduurlimieten. Hierdoor werd de afhankelijkheid van de patiënt effectief geïnstitutionaliseerd en bestendigd, waardoor de methadonbehandeling veranderde in een meedogenloos leven abonnementsmodel. Dit model, ondersteund door steun van de regelgevende instanties en licentieverlening, garandeert methadonklinieken een sinecure: bijdragen aan een eeuwig winstgevende ‘methadon industrieel complex”– dat gedijt bij het in stand houden van een verslaving in plaats van het genezen ervan. Hun ‘klanten’ worden door de overheid en de rechtbanken gedwongen hen in bedrijf te houden.

Zoals weergegeven in de onderstaande grafiek leidde deze versoepelde regelgeving tot een exponentiële groei van het aantal methadonpatiënten – van 9,100 in 1971 tot maar liefst 85,000 in 1973 – waardoor een 'eerste golf' van opioïdenverslaving op gang kwam die een voorafschaduwing was van latere pieken.

Ontworpen als een oplossing voor de volksgezondheid, groeiden methadonklinieken, vooral in New York City, uit tot een ‘Starbucks voor opioïden’: het in stand houden van de verslaving zorgde voor stabiele inkomsten uit federale en lokale fondsen, ondanks vroege waarschuwingssignalen en weerstand van de gemeenschap.

De heer Austin zei dat hij:

“huiverde bij de gedachte aan het probleem dat East Harlem zou tegenkomen als heroïne net zo vrij verkrijgbaar zou worden gemaakt als methadon.” Mevrouw Mildred Brown, voorzitter van het gemeenschapsbestuur: “Eén onderhoudsprogramma wilde binnenkomen en 500 verslaafden met zich meebrengen. Ik zei dat East Harlem zelf genoeg verslaafden heeft, we hoeven er geen te importeren. We moeten elke verslaafde als mens benaderen en ontdekken wat zijn verslaving motiveert en deze veranderen.”

METHADONPLANNEN GESCOGEN IN HARLEM op 23 april 1972

“schadebeperking”

Zonder op de zaken vooruit te lopen, is het van cruciaal belang om parallellen te trekken tussen de MMT's die eind jaren zestig werden geïnitieerd en de naaldenuitwisselingen die later volgden, die beide opkwamen als door de intellectuele elite gegenereerde oplossingen die ogenschijnlijk op de onderklasse waren gericht. MMT-grondgedachte viel onder de rubriek, “medicalisering.” Dit is waarschijnlijk de voorloper van de term ‘harm reduction’. Hier is een Google Ngram het markeren van de literaire frequentie van de termen (samen met een andere die impliceert dat methadon helpt in plaats van het heroïnegebruik binnen een vergelijkbaar tijdsbestek te belemmeren).

Het ontstaan ​​van naaldenuitwisselingen aan het eind van de jaren tachtig (het HIV/AIDS-tijdperk) viel onder de term ‘Vermindering van schade'- een term die net zo aangenaam is als 'betaalbare woningen'en'het verbeteren van de toegang tot zorg'waardoor onenigheid taboe lijkt. En inderdaad, we geven er de voorkeur aan dat onze naalden schoon zijn; toch zenden deze de acceptatie van slecht gedrag uit. Naalden in apotheken en condooms op middelbare scholen zijn aanbevelingen die de persoonlijke verantwoordelijkheid en innerlijke discipline ondermijnen. Het wegnemen van consequenties cultiveert geen voorzichtigheid. Bovendien is het verstrekken van naalden of “veilige injectieplaatsen” volkomen onnodig, aangezien heroïne eenvoudigweg morfine is, dat nog steeds op doktersrecept verkrijgbaar is in veilige pillen van farmaceutische kwaliteit.

Dergelijke strategieën vergroten steevast de problemen die ze proberen aan te pakken. 

In 1988 heeft de gemeenteraad van New York Black and Hispanic Caucus waarschuwde voor naalduitwisselingen:

Het gaat alle menselijke redelijkheid en gezond verstand te boven dat de stad naalden uitdeelt aan drugsverslaafden wanneer politie en burgers het slachtoffer zijn geworden van de drugsoorlog.

Dit beleid werd opgelegd aan gemeenschappen waarvan de werkelijke behoeften en omstandigheden enorm verschillen van die van de beleidsmakers, die zichzelf wijsmaken dat ze het beter weten omdat ze beter opgeleid en wetenschappelijker zijn en de last hebben om de grote ongewassen ‘te verheffen’. De onderklasse, die vaak het meest door dergelijk beleid wordt getroffen, merkt dat hun stemmen en voorkeuren worden overstemd door een top-downbenadering die niet aansluit bij hun ervaringen.

Strategieën voor schadebeperking zijn doordrenkt van een pragmatisme waarvan sommige critici beweren dat het grenst aan defaitisme. Omgekeerd is onthouding een benadering die individuen uitdaagt om boven hun omstandigheden uit te stijgen, waarbij wordt gepleit voor individuele empowerment boven louter management. Het streven naar onthouding lijkt een beetje op Churchills visie op de betreurenswaardige ‘kapitalistische kwesties’.ongelijke verdeling van zegeningen:” vol met verschillen in succes. 

Net zoals stoppen met roken een taak is die sommige grappen vele malen onder de knie hebben, doet falende nuchterheid de mogelijkheid van uiteindelijk succes niet teniet. De nadruk die in het 'klassieke tijdperk' op individuele kracht en doorzettingsvermogen lag, leidde tot een vrijwel nulgebruik van opiaten; De huidige toegeeflijke houding zorgt voor hogere verslavingscijfers dan ooit, en de gevolgen van deze mildheid bewijzen zich dodelijker dan auto-ongelukken, die in ieder geval voorkomen als je ‘ergens’ probeert te gaan in plaats van ‘nergens’.

Tijdens de culturele verschuivingen van de jaren zestig en zeventig nam de alcoholconsumptie toe, maar bleef het aantal drinkers stabiel. het aantal dodelijke slachtoffers nam niet toe. Hoewel de barmannen sterke drank verspreidden, zagen ze het aantal klanten niet toenemen, terwijl de klinieken de opioïdengebruikers zagen toenemen. Ze zouden artsen kunnen benijden vanwege hun vermogen om zo’n gevangen markt te creëren (gedreven door medisch-juridische sancties in plaats van consumentenkeuze). Het is leerzaam als we de vraag stellen: "Wie zijn de uiteindelijke begunstigden van deze gemedicaliseerde benadering van verslaving?" om te kijken naar de “gemedicaliseerde” gemarginaliseerden. Zie dit uitstekende foto-essay, 2016: “LEVEN EN VERLIES OP METHADONEMILE”.

Marktoverstroming: voorgeschreven verdovende middelen verlagen de heroïneprijzen

Naarmate de methadonklinieken zich verspreidden, paste de georganiseerde misdaad zich – axiomatisch zowel crimineel als georganiseerd – aan. Heroïnedealers, die met een afnemend klantenbestand werden geconfronteerd, trokken zich niet terug (of werden geen accountants en reisbureaus); ze breidden zich uit en richtten zich op jongere demografische groepen en onaangeboorde buurten met lagere prijzen. We zien beide aspecten in deze twee citaten:

Tot de nieuwe heroïnegebruikers behoren steeds meer adolescenten. In 1988 was de gemiddelde leeftijd waarop heroïne werd gebruikt in de Verenigde Staten 27 jaar; in 1995 werd de gemiddelde leeftijd waarop zelfgerapporteerd heroïnegebruik plaatsvond, teruggebracht tot 19 jaar.

Heroïnegebruik bij adolescenten: een overzicht, 1998

Het heroïnegebruik onder tieners uit de middenklasse neemt explosief toe…Sinds 2002 is het aantal heroïne-initiatieven onder 80- tot 12-jarigen met 17 procent toegenomen.

2012

Overheidsinterventie overspoelde de markt met methadon, waardoor de heroïneprijzen daalden. Zoals Adam Smith zou kunnen opmerken, trekken lagere prijzen onvermijdelijk meer gebruikers aan. Bovendien bleef iedere methadongebruiker voortdurend vatbaar voor onmiddellijke herverslaving. 

“Golf 2” van de opioïdencrisis van de jaren 2000 weerspiegelde dit eerdere patroon: de “zuiverdere heroïne tegen lagere prijzenviel samen met de introductie van Suboxone. Deze verschuiving volgde op de Wet op de behandeling van drugsmisbruik uit 2000 (DATA), die bupre toevoegdenorfine– een minder verdovende opioïde – aan het medische arsenaal tegen verslaving, met als doel het stigma van de behandeling in methadonklinieken te verminderen; terwijl het ironisch genoeg de tekortkomingen van zijn voorganger onderstreept.

In het eerste decennium van Suboxone was de groei nog sneller dan die van methadon, van nul naar een miljoen gebruikers. Het daaropvolgende decennium zorgde voor een verdere stijging van 50% tot ~1.5 miljoen huidige gebruikers. En dit alles zonder een opmerkelijke daling van het aantal methadontellingen. Ondanks al deze aanvullende “behandeling” van de “ziekte” lijkt het een beetje op het achtervolgen van zijn staart door een hond. Het ‘doel’ is steeds ongrijpbaar, aangezien het totale onafhankelijke ‘niet-behandelde’ opioïdengebruikersaccount altijd groter is dan het bedrag dat we in de behandeling geven. Is er ooit een andere ziekte geweest waarvan het aantal onbehandelde gebruikers zich uitbreidde naarmate we de andere meer behandelden? Het enige voorbeeld zou opnieuw het middeleeuwse ‘meer bloedzuigers’-voorbeeld zijn van aderlaten om vermoeidheid te genezen.

Uit het volgende diagram blijkt dat er een steeds kleiner wordend ‘gat’ bestaat in het ‘onbehandelde’, onafhankelijke opioïdengebruik; maar in dit ‘Suboxone-decennium’ was er sprake van een algehele toename van het opioïdengebruik met 50%. Er waren een miljoen gloednieuwe gebruikers van buprenorfine, en ongeveer 850,000 meer gebruikers van opiaten/opioïden in het algemeen. En als het doel van buprenorfine was om methadongebruikers uit hun grimmige omgeving te halen naar gelukkiger oorden, medische kantoren – schijnbaar de methadonklinieken (en de ‘MIC”) leek daar niet voor te hebben getekend: het behouden van robuuste cijfers, een half miljoen vastgebonden zielen (tegen $126/week, $3.2 miljard/jaar).

Het verhogen van buprenorfine, nog een andere opioïde van de overheid die aan de mix wordt toegevoegd, valt opnieuw samen met een daling van de effectieve heroïneprijs (de lagere kosten om high te worden; prijs/zuiverheid). Hier is de Europese heroïneprijsontwikkeling. Europa keurde Suboxone in 2006 goed. Ons patroon is ongetwijfeld vergelijkbaar: we halen heroïne uit dezelfde plaatsen en hetzelfde netwerk.

De meedogenloze cyclus van behandeling met opioïden weerspiegelt de dwaasheid van het gebruik van kwik bij de behandeling van syfilis in de 19e eeuw, waarbij de 'remedie' de aandoening vaak verergerde. In onze tijd vergroot elke golf van ‘behandelingen’ alleen maar de gelederen van de getroffenen, een bittere ironie waarbij de remedie de ziekte voedt en steeds verder uit de hand loopt.

Cui Bono?

De snelgroeiende methadon- en buprenorfinemarkten lijken niet zozeer op een medisch initiatief als wel op een economisch initiatief, en ontluiken tot een industrie van 16 miljard dollar, ondersteund door belastinggeld (via de uitbetalingen van Medicaid en Medicare). De kosten van heroïne, methadon en Suboxone waren altijd hoger dan die van de eenvoudig vermalen papaverdoppen, net als hun doses. Naarmate de dosis en de afhankelijkheid toenemen, stijgen ook de winsten – en de sociale kosten stijgen dienovereenkomstig. Het overlappen van gelijktijdige methadon-tellingsnummers Aanvullende beveiliging Inkomensgegevens over arbeidsongeschiktheid brengt een gelijktijdige verdubbeling van beide in de jaren negentig in kaart. Is dat toeval?

Het is niet zo dat de jaren negentig een bijzonder gevaarlijke tijd waren. Opnieuw was dit tijdens ‘de lange bloeiperiode’ van de welvaart die samenviel met automatisering en grotere veiligheid. Ter vergelijking: het aantal te rapporteren branden daalde in datzelfde decennium met 50%.

Methadonklinieken en buprenorfineproducenten, zoals Reckitt Benckiser van Suboxone (nu omgedoopt tot Invidior), hebben een markt gecreëerd die gedijt zonder conventionele marketing en reclame – via een cyclus van chronische behandelingen opgelegd door artsen en rechters.

Het ziektemodel van verslaving heeft geresulteerd in twee gelijktijdige uitbreidingen: een ontluikende medische opioïdenindustrie en een escalerend aantal opioïdengerelateerde sterfgevallen. Dit roept een grimmige vraag op: koesteren we een geneesmiddel, of voeden we een epidemie?

Het ziektemodel van verslaving faalt. Mensen hebben een ziel.

Methadononderhoud werd ontwikkeld door getrouwde mensen Drs. Vincent Dole en Marie Nyswander samen met Dr. Mary Jeanne Kreek aan de Rockefeller University. 

Ze

… vanuit het perspectief dat langdurige verslaafden heroïne bleven gebruiken en herhaaldelijk terugvielen in heroïnegebruik na ontgifting, drugsvrije behandeling of gevangenisstraf, in een poging een fundamentele metabolische onbalans (sic) te corrigeren. Of de onevenwichtigheid werd veroorzaakt door de medicijnen zelf, door de genetische aanleg van de persoon, door traumatische ontwikkelings- en omgevingservaringen, of door een combinatie van deze factoren, was onbekend. Hun visie werd bekend als de ‘metabolische theorie’.

Methadon: geschiedenis, farmacologie, neurobiologie en gebruik; Groen, Kellogg en Kreek (haarzelf)

De bewering dat verslaving voortkomt uit een specifieke metabolische fout, ontbeert concreet bewijs. Mensen zijn vatbaar voor verslaving (videogames, pornografie, gokken, cosmetische chirurgie, steroïden, flirten, cocaïne, koffie, alcohol – noem maar op) – waardoor het etiket ‘ziekte’ zowel precair als recentelijk bevooroordeeld is. Hoeveel van deze ‘ziekten’ kende het oude Rome? 

Omgekeerd impliceert ‘herstel’ meer adaptieve veerkracht dan permanente beperking. Hersenscans et al. De aanwijzingen voor “veranderingen” tijdens de verslaving weerspiegelen de reactie van de hersenen op elk ernstig verlies, en belangrijker nog, ze zijn omkeerbaar. Verliefd worden (en uitvallen) volgt dezelfde patronen, neurochemisch, enz. Sommigen willen zelfs de liefde ‘behandelen’. “verslaving aan liefde.”

Niettemin werd MMT gezien als een ‘progressieve’ oplossing, die aansluit bij de bredere verschuiving halverwege de eeuw in Amerika, waar medische technologieën steeds meer werden gezien als oplossingen voor sociale problemen. Vroege methadonaanbieders analoog:

De medische afhankelijkheid van de ex-verslaafde van methadon loopt parallel met de afhankelijkheid van insuline (type I) van de diabetespatiënt...De ziekte wordt niet genezen, maar onder medische controle gebracht.

(multi-arts) Comité voor Uitgebreide Methadonbehandeling, 1970

Methadon kan u geen baan of goede manieren geven en u ook niet alfabetisch maken. Maar voor het genezen van de medische symptomen van heroïneverslaving (methadon staat gelijk aan) wat insuline is voor diabetici.

Dr. Edwin A. Salsitz, regisseur van (NYC's eerste en grootste MMT-programma, Beth Israel NY 1997

Maar dat is het niet! Complete diabetici zonder insuline sterven; heroïneverslaafden floreren (na de ontwenningsprocessen). Bovendien is de gemiddelde insulinedosis per staat identiek, maar dat geldt niet voor methadon:

Dr. Kreek betreurde het dat 90% van de wereld geen MMT krijgt, maar dat geen enkel methadonvrij land de afgelopen 60 jaar zijn sterfgevallen door opioïden meer heeft vergroot dan de Verenigde Staten. De grootste concurrent zou Rusland zijn, maar toch hebben ze slechts ~20% van ons sterftecijfer voor opioïden. 

Heroïne was onbekend in de Sovjet-Unie totdat de troepen in 1979 Afghanistan binnenvielen (– dus nu) Rusland heeft een opioïdenverslavingscrisis die ongeveer net zo ernstig is als die van Amerika (maar) geen methadon als vervangingstherapie. Russische artsen minachten zo’n “zachte” behandeling. We noemen iemands verslaving in remissie als hij of zij volledig drugsvrij is. Niet anders.

Dr. Morozova is een van de succesverhalen van het systeem; ze schrijft de ‘harde liefde’ toe aan het genezen van haar heroïneverslaving. Maar toen haar driejarige programma eenmaal was afgelopen, wendde ze zich tot een spil van de westerse verslavingsbestrijding die in Rusland breed aansloeg: Narcotics Anonymous. “De twaalf stappen hebben mijn leven gered”, zegt ze.

(2017)

Verslaving opnieuw bekijken: als het geen ziekte is, wat dan?

Dr. Mitchell Rosenthal, zonder financieel belang in MMT (of de MIC), maar – om eerlijk te zijn, een concurrent op het gebied van onthouding Phoenix Huis-verklaarde: 

Methadon is voor een beperkt aantal mensen een zeer nuttige drug. Het is voor een groot aantal mensen oververkocht. Omdat veel verslaafden meerdere drugs misbruiken en beperkte opleiding en beroepsvaardigheden hebben, zullen ze niet chemisch worden opgelost door ze een andere drug te geven.

(1997)

Mensen die Phoenix House binnenkomen zijn in wezen vreemden voor zichzelf. We geven ze de steun die ze nodig hebben om hun destructieve geheimen te delen, om hun schuldgevoelens kwijt te raken, hun woede te zuiveren en hun potentieel te ontsluiten.

(2009)

Door het “ziektemodel” tegen te gaan, is de visie van Dr. Rosenthal in lijn met het tegendeel “Adaptief model” waarin verslaving wordt gezien als een reactie op omgevings- en persoonlijke spanningen, zoals economische tegenslagen, sociaal isolement of gezinsproblemen, en de rol van sociale en psychologische interventies wordt benadrukt. Het stelt dat verbeterde coping-strategieën verslaving effectief kunnen aanpakken.

Voor elke andere verslaving aan middelenmisbruik is het adaptieve model werkzaam (hoewel niet erkend; alles is een ‘ziekte’). De Anonieme Alcoholisten en de Anonieme Narcotica leggen de nadruk op persoonlijke groei en steun van de gemeenschap. Leden onderzoeken hun persoonlijke uitdagingen en gedrag in een ondersteunende groepsomgeving, waardoor ze nieuwe coping-mechanismen kunnen ontwikkelen en hun sociale banden opnieuw kunnen opbouwen. AA slaagt daar voor een groot deel in door het invullen van de “Godsgroot gat in het hart van de mens.”

Wat verkondigt dit verlangen en deze hulpeloosheid nog meer dan dat er ooit een waar geluk in de mens was, waarvan nu alleen nog maar de lege afdruk en het spoor overblijft? Dit probeert hij tevergeefs te vullen met alles om hem heen, waarbij hij in de dingen die er niet zijn de hulp zoekt die hij niet kan vinden in de dingen die er wel zijn, hoewel niemand kan helpen, aangezien deze oneindige afgrond alleen gevuld kan worden met een oneindig en onveranderlijk object; met andere woorden door God zelf.

BlaisePascal, gedachten VII(425)

Pascal dacht zeker niet aan heroïneverslaving toen hij dit schreef, maar niets verhindert dat we daaraan denken als we het lezen. Hij zei verder iets dat degenen die in herstel zijn misschien begrijpen: we zijn “geboren in een dubbelhartige wereld die ons tot dubbelhartige onderdanen vormt en daarom vinden we het gemakkelijk om God voortdurend af te wijzen en onszelf te misleiden over onze eigen zondigheid."

In mijn eigen ervaring met het behandelen van narcoticaverslaafden (bijna tien jaar lang; ik gebruikte Suboxone als een vier maanden durende “down ramp” richting nuchterheid), ontdekte ik dat degenen die (op dat moment) de beste kansen hadden om te slagen, degenen waren die een pad volgden om het beter te doen in de “Vijf F's” (Geloof, Fondsen (dwz werk), Familie, Vrienden en pas als laatste Plezier).

Herstel van een verslaving is geen lineaire reis en wordt gekenmerkt door beproevingen, tegenslagen en uiteindelijk veerkracht. Dit wordt geïllustreerd in het verhaal van één patiënt: een correctiefunctionaris (slecht geworden, drugs naar de gevangenis vervoerd voor een verdovende ‘commissie’) die zowel het programma als zichzelf faalde, uithaalde van frustratie en mij (luid) een ‘a*’ noemde. *gat.' En zie, maanden later keerde hij terug, nadat hij opties had onderzocht die aan zijn onmiddellijke wensen voldeden. Door na te denken kwam het besef dat harde liefde het verschil maakt: "Ik denk dat ik iemand als jij nodig heb om me te helpen 'schoon' te worden, echt." Die tijd was een succes, met als verschil: zijn houding, motivatie en intentie. 

Bijlage I: Vergelijking van de ‘ziekte’- en ‘adaptieve’ verslavingsmodellen

Deze bijlage presenteert Bruce K. Alexander's werk uit 1990 van Het Journal of Drugskwesties, waarin het adaptieve model van verslaving wordt onderzocht. Zijn studie, De empirische en theoretische basis voor een adaptief verslavingsmodelstelt dat verslaving vaak dient als een adaptieve strategie om met de uitdagingen van het leven om te gaan, die afwijkt van de strikt biomedische perspectieven die het vakgebied zijn gaan domineren. 

Deze N-gram viewergrafiek onthult welke theorie dit debat heeft ‘gewonnen’. Sinds ongeveer 1990 heeft het ziektemodel een overweldigende prevalentie gekregen ten opzichte van het adaptieve model. Deze verschuiving onderstreept een bredere beweging in de richting van het bekijken van verslaving door een biomedische lens, waardoor de behandelingsbenaderingen en het overheidsbeleid aanzienlijk worden vormgegeven.

Dit zijn de vijf belangrijkste verschillen:

1. Aard van de verslaving:
   • Ziektemodel: Verslaving wordt gezien als een ziekte die een deskundige behandeling vereist. Er wordt aangenomen dat personen met een verslaving een ziekte hebben opgelopen die hun verslavende gedrag aanstuurt.
   • Adaptief model: Verslaving wordt niet als een ziekte of enige vorm van pathologie beschouwd. In plaats daarvan worden verslaafden afgebeeld als (theoretisch) verder gezonde individuen die niet volledig in de samenleving hebben kunnen integreren en zich dus tot de meest adaptieve vervanger hebben gewend die ze kunnen vinden.
2. Richting van oorzaak en gevolg:
   • Ziektemodel: Verslaving wordt gezien als de oorzaak van een groot aantal andere problemen.
   • Adaptief model: Verslaving wordt in eerste instantie gezien als een gevolg van reeds bestaande problemen. Hoewel een verslavende levensstijl nieuwe problemen kan creëren of bestaande problemen kan verergeren, zijn deze niet voldoende om op te wegen tegen de waargenomen adaptieve voordelen voor het individu.
3. Controle over verslaving:
   • Ziektemodel: Individuen worden afgeschilderd als mensen die onder controle staan ​​van de stof of ‘uit de hand lopen’.
   • Adaptief model: Beeldt verslaafde individuen af ​​als mensen die actief hun eigen lot beheersen en keuzes maken die zelfgestuurd en doelgericht zijn, zelfs als deze keuzes niet altijd bewust zijn.
4. Rol van blootstelling:
   • Ziektemodel: Blootstelling aan een medicijn of activiteit wordt gezien als een belangrijke oorzakelijke factor in de ontwikkeling van verslaving.
   • Adaptief model: De belangrijkste oorzaak van verslaving wordt toegeschreven aan een mislukking in de integratie tussen het individu en de samenleving. Blootstelling aan drugs is eenvoudigweg een manier om iemand kennis te laten maken met een mogelijke vervangende aanpassing; zonder de onderliggende integratieproblemen zou louter blootstelling niet tot verslaving leiden.
5. Biologische grondslagen:
   • Ziektemodel: Is gebaseerd op de medische traditie van de biologie, met de nadruk op de pathologische aspecten van verslaving.
   • Adaptief model: Gebaseerd op de evolutionaire biologie, met de nadruk op aanpassing en de interactie tussen de eigenschappen van een individu en zijn omgeving.

Allemaal goed en wel, maar net als bij Covid kunnen de ‘winnaars’ enigszins vooraf bepaald zijn. De “experts” hebben hun mening gegeven:

Bijlage II: Een toevallige ontdekking van het werk van Bruce K. Alexander en het invloedrijke Rat Park-experiment

Tijdens het schrijven van dit artikel ben ik nu pas de theorieën tegengekomen psycholoog Bruce K. Alexander, een figuur die mij onbekend is, ondanks dat ik tien jaar in verslavingszorg en detox heb gewerkt. Ik had gehoord over de ‘Rattenpark’-experiment (zoals jij waarschijnlijk ook hebt gedaan). Ratten die in verrijkte, sociale omgevingen (het ‘Rattenpark’) waren gehuisvest, consumeerden veel minder morfine vergeleken met ratten in isolerende omstandigheden, wat suggereert dat verslaving meer een reactie is op sociale en omgevingsfactoren dan alleen maar chemische haken.

Alexanders standpunten worden verwoord door middel van drie centrale punten die zijn afgeleid van zijn uitgebreide onderzoek:

1. Drugsverslaving is slechts een klein onderdeel van het verslavingsprobleem. Bij de meeste ernstige verslavingen is er geen sprake van drugs of alcohol. “Het definiëren van ‘verslaving’”, 1988
2. Verslaving is meer een sociaal probleem dan een individueel probleem. Wanneer sociaal geïntegreerde samenlevingen gefragmenteerd zijn door interne of externe krachten, neemt de verslaving van allerlei aard dramatisch toe, en wordt deze bijna universeel in extreem gefragmenteerde samenlevingen. De mondialisering van verslaving 2009
3. Verslaving ontstaat in gefragmenteerde samenlevingen omdat mensen het gebruiken als een manier om zich aan te passen aan extreme sociale ontwrichting. Als vorm van aanpassing is verslaving noch een ziekte die kan worden genezen, noch een morele fout die kan worden gecorrigeerd door straf en onderwijs. “Een verandering van locatie voor verslaving: van geneeskunde naar sociale wetenschappen” 2013

Pogingen om verslaving te beteugelen (via het ziektemodel) zijn niet effectief geweest; Eerlijk gezegd was het de meest contraproductieve mislukking die mogelijk was. Veel professionals slagen er niet in de meeste verslaafde zielen te helpen, en de “geavanceerde wetenschap” van MMT en vervangende verdovende middelen zijn er alleen in geslaagd hun eigen positie te verbeteren. De echte oplossing ligt in het waarderen van het traject, de volwassenheid en de groei die in ieder individu nodig zijn.

Tijdens het Trump-tijdperk, van 2017 tot aan de lockdowns door Covid-19 in 2020, zagen de Verenigde Staten de eerste daling in het aantal sterfgevallen door overdoses opioïden in decennia, een feit grotendeels genegeerd door de media. Hoewel er regelmatig melding werd gemaakt van de opkomst van fentanyl, bleef de algehele daling van het aantal sterfgevallen vrijwel geheel ongenoemd. Hier geef ik de New York Times credit.

Deze daling van het aantal opioïdengerelateerde sterfgevallen is misschien niet per se toe te schrijven aan directe drugsinspanningen van president Trump, maar eerder aan zijn economische toverstaf die historisch lage werkloosheidscijfers genereert. Onder Trump daalde de werkloosheid tot onder de 4%, aanzienlijk lager dan de gemiddelde ~7-8% tijdens de Obama-jaren. Deze economische verbetering kwam vooral ten goede aan de gemarginaliseerde bevolkingsgroepen, die vaak het kwetsbaarst zijn voor opioïdenverslaving en wanhoop. Nu er meer mensen in dienst zijn, vertoont de cyclus van opioïdenverkoop, -gebruik en overdosering tekenen van verzwakking. 

Dit resultaat komt zeer goed overeen met het adaptieve model van prof. Alexander. Mijn laatste wens zou zijn dat het Ziektemodel zich daaraan zou aanpassen.