Verlies van de medische mezoi en medisch burgerschap

Wij leven te midden van een Grote ethische ineenstorting. De geneeskunde heeft ons de afgelopen vier jaar in de steek gelaten. Maar dat falen is onderdeel van een veel breder falen: de wetenschap heeft ons in de steek gelaten. De overheid heeft ons in de steek gelaten. De academie heeft ons in de steek gelaten. Het bedrijfsleven heeft ons in de steek gelaten. En ja, zelfs veel van onze spirituele leiders hebben ons in de steek gelaten. Ze hebben allemaal kritisch denken en morele verantwoordelijkheid opgegeven in een mate die we de afgelopen 80 jaar niet hebben gezien. Ze zijn allemaal "fundamenteel getransformeerd" in postmoderne karikaturen van hun vroegere zelf. "Waarheid" is een relatieve term geworden. Alles is, zo lijkt het, gereduceerd tot ideologie.

Hoe zijn we hier gekomen? Er is een controversieel en eerlijk gezegd vaak verkeerd begrepen concept in de Complexiteitstheorie, Retrospectieve coherentieEr wordt vaak gezegd dat het een misverstand is van de onvermijdelijkheid van het eindpunt van beslissingen op bepaalde buigpunten in een complex adaptief systeem. In wiskundige termen is een buigpunt waar de grafiek van een functie verandert concaviteit.

Naar mijn inzicht bestaat er geen twijfel over dat de oorsprong van sociale verandering inderdaad kan worden herleid tot acties die op bepaalde kritieke momenten in de tijd zijn ondernomen. Degenen die kritisch staan ​​tegenover Retrospective Coherence nemen paradoxaal genoeg het standpunt in dat, aangezien het mag niet Als het in de toekomst op dezelfde manier zal aflopen, moeten we dat gewoon negeren zou dat heel goed kunnen doen! 

Voetbalcoaches weten dat bepaalde plays goed werken tegen bepaalde defensieve formaties en roepen de plays dienovereenkomstig aan. Ze zijn misschien niet altijd juist, maar vaak wel. Ze passen hun beslissingen aan op basis van veranderende ervaringen en kennis van elk tegenteam. Technische analyse van prijsacties in beleggingsvehikels doet hetzelfde. Ze zijn niet altijd juist, maar een aanzienlijk aantal keren wel. zolang de situatie in de Complex domein waar oorzaak en gevolg nog steeds werkzaam zijn. Zodra de situatie zich voordoet, Chaotic Domain, waar oorzaak en gevolg niet langer rationeel met elkaar verbonden zijn, is alles mogelijk. Het zou dwaas zijn om een ​​soortgelijke strategie niet te overwegen bij sociaal handelen.

Een volledige bespreking van alle elementen die samenkwamen in een Perfecte storm van het postmodernisme om de Grote Ethische Ineenstorting te creëren, valt buiten het bereik van dit essay. Laat me een aantal kantelpunten in Geneeskunde en Gezondheidszorg in kaart brengen waarvan ik getuige en deelnemer was.

Achteraf gezien leidden deze kantelpunten tot de systematische devaluatie van wat ik Medisch burgerschap. Ik heb deze term gekozen omdat het de grotere verandering in burgerschap weerspiegelt die wordt beschreven in het indringende werk van Victor Davis Hanson, The Dying Citizen: hoe progressieve elites, tribalisme en globalisering het idee van Amerika vernietigen evenals de online cursus van Hillsdale College, Het Amerikaanse staatsburgerschap en de teloorgang ervan. 

Als de devaluatie van het burgerschap eenmaal is begonnen, fungeert deze als een oorzaak en effect. Het is als een thermonucleaire reactie die een kritische toestand bereikt. Het voedt zichzelf en, tenzij er sprake is van modulerende interventie, groeit het in kracht.

Dus, wat is “Medisch Burgerschap?” Hanson beschrijft een Burger als iemand die in staat is om te bepalen:

• De wetten waaronder zij leven
• Hoe deze wetten worden gehandhaafd
• De fundamentele economische, sociale en politieke structuur van de samenleving

Het ontstond in de Griekse stadstaten die ontstonden na de eeuwen van de Eerste donkere tijd die het gevolg was van de implosie van de Myceense Bronstijd in 1177 v.Chr. De stabiliteit van de stadstaat, de Polis, werd bereikt door een radicaal idee van Burgerschap. Om succesvol te zijn verleende het aan de Burgers:

• Bescherming van privé-eigendom

• Vermindering van tribalisme
• Gelijke bescherming onder de wet
• Duidelijke grenzen
• Een verzameling rechten en plichten die gelijkelijk worden gedeeld

De Romeinen bouwden voort op dit systeem door er verschillende controlemechanismen aan toe te voegen om de problemen in Griekenland het hoofd te bieden, zoals:

• Machtsaccumulatie in te weinig handen
• De potentiële tirannie van de meerderheid

Ze voegden checks and balances toe en het concept van burgerschap bleef eeuwenlang stabiel onder de Republiek. Van cruciaal belang was het bestaan ​​van een sterke en levendige middenklasse: de Mezoi or De middelste. De rijken zouden te ver van de zorgen van de gemeenschap af kunnen raken en het systeem kunnen corrumperen voor hun eigen doeleinden. De armen zouden te afhankelijk kunnen worden van de rijken of de staat en de prikkel verliezen om samen te werken voor het algemeen belang.

Het systeem begon in de 5e eeuw uit elkaar te vallen^th eeuw, met het verlies van gelijke bescherming onder de wet, de erosie van de middenklasse, de vernietiging van effectieve grenzen en het verlies van het systeem van checks and balances door een terugkeer naar het tribalisme.

Hanson stelt dat dit precies de dingen zijn die we tegenwoordig in de Verenigde Staten zien en die de waarde van burgerschap hebben verminderd. We kunnen dit grafisch zien in het volledige verlies van grensbeveiliging, de voorkeur voor niet-burgers in veel economische programma's, de economische vernietiging van de middenklasse en de nadruk op "Diversiteit, Gelijkheid en Inclusie". Het concept van de Verenigde Staten als een "Melting Pot" wordt als vernederend beschouwd. Gelijkheid onder de wet is discriminatie. Meritocratie is vervangen door recht. Allemaal zijn ze geassocieerd met een verminderde waarde van burgerschap.

In zeer reële zin heeft de praktijk van de geneeskunde een vergelijkbare koers afgelegd. Toen ik in 1981 mijn fellowship-opleiding afrondde, begon ik met grote hoop en enthousiasme een solo-privépraktijk in Oculoplastische en Orbitale Chirurgie in Milwaukee. Ik was de eerste oogheelkundige subspecialist die dat in de regio deed.

In 1981 was het openen van een privépraktijk of het toetreden tot een kleine groepspraktijk de norm. Maar er waren tekenen aan de horizon dat de zaken op het punt stonden te veranderen. John Geyman van de afdeling Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Washington publiceerde zijn visie op de toekomst van de medische praktijk in de Verenigde Staten. Hij begon zijn artikel met een citaat uit een toespraak, Medical Practice in 1990, gegeven door Oscar Creech, de decaan van de Tulane University Medical School in 1966 op het Owl Club Banquet en beschikbaar hier:

De particuliere praktijk van geneeskunde zal niet langer bestaan ​​zoals wij die kennen. Artsen zullen geografische fulltime werknemers zijn van het medisch centrumcomplex, waarbinnen zij volledige medische zorg zullen verlenen aan de inwoners van de gemeenschap, bij voorkeur op basis van een jaarlijks tarief, maar misschien als salariswerknemers van de federale overheid... Geneeskunde zal worden beoefend op basis van een lopende band... [Artsen] zullen zich niet langer bezighouden met de routinematige praktijk van geneeskunde, die zal worden gedaan door anderen wiens opleiding meer beroepsgericht is.

Dr. Creech was opmerkelijk profetisch…

In zijn bespreking merkte Dr. Geyman op dat in 1981:

De algemene houding van de georganiseerde geneeskunde en het medisch onderwijs is om een ​​open systeem te bepleiten en wettelijke controles te vermijden.

Maar hij was daarentegen voorstander van regelgevende inspanningen om de keuzes te controleren van welke medische specialismenstudenten konden studeren. Als huisarts vond hij terecht of onterecht dat de geneeskunde een aanzienlijke versterking van de beroepsbevolking in de eerstelijnszorg nodig had. Hij was echter tegen de vooruitgang die werd geboekt door Nurse Practitioners die zonder toezicht van een huisarts werkten.

Beide artsen waren op griezelige wijze in staat de toekomst te voorspellen, maar in 1981 werd het succes als arts bepaald door de 3 A's: Bekwaamheid, Beschikbaarheid en Vriendelijkheid, en ik ging ijverig aan de slag met het opbouwen van een praktijk dienovereenkomstig. Ik zocht naar netwerkmogelijkheden en cultiveerde relaties. Ik was in staat om patiënten te verwijzen naar de mensen die, naar mijn persoonlijke inschatting, hen de beste zorg konden geven. 

Ziekenhuizen concurreerden om artsen, omdat de arts controleerde de patiënt. We hadden een Physicians' Lounge, een Physicians' Dining Room in de Cafetaria. We hadden regelmatige maandelijkse afdelingsvergaderingen, kwartaalvergaderingen van het personeel en een enorme jaarlijkse vergadering. Hoewel sommigen deze misschien bekritiseren als "elitair", was de collegialiteit die het bevorderde en de mogelijkheid voor informeel netwerken en "consulten aan de stoeprand" enorm gunstig voor iedereen, vooral de patiënten.

Mijn toewijding aan beschikbaarheid en netwerken was een deur naar medische politiek en georganiseerde geneeskunde. Ik was lid van verschillende medische verenigingen en als ik werd gevraagd om een ​​baan te doen, had ik er moeite mee om te weigeren. Dit leidde tot benoemde en gekozen posities in ziekenhuispersoneel en in medische organisaties. Ik begon naar "vergaderingen" te gaan en kreeg een kijkje in de werking van het systeem. Hoe meer ik zag, hoe minder ik het leuk vond.

Aan de kant van het ziekenhuis was er de corrosieve invloed van het ziekenhuisbestuur. Aan de kant van de organisatiegeneeskunde was er de verleidelijke invloed van macht. Jarenlang realiseerde ik me dat niet, maar op persoonlijk vlak werd ik beetje bij beetje weggetrokken van de Medische MezoiEn op het niveau van het hele beroep is er een soortgelijke erosie van de Medische Mezoi vond plaats.

Jarenlang ging het echter geweldig. Het eerste jaar moest ik 'bijklussen' in andere kantoren om rond te komen, maar mijn eigen praktijk floreerde. Ik verdiende goed en kon korting geven op zorg (soms gratis) aan degenen die dat nodig hadden. Ik bleef vrijwillig docent aan de University of Wisconsin en subsidieerde mijn academische interesses uit mijn praktijk. Ik was het medische equivalent geworden van de Hoplite, de burger-soldaat uit de middenklasse van een Griekse stadstaat!

In het ziekenhuis hadden we een equivalent van de vergadering van de PolisIk handelde volgens de principes van Autonomie, Meesterschap en Doel, 25 jaar later door Daniel Pink beschreven als de belangrijkste motivatoren van menselijke activiteit in zijn meesterlijke boek, Drive: De verrassende waarheid over wat ons motiveert. 

Maar er was onheil op komst. In 1981, huitgaven voor gezondheidszorg was 9.2% van het BBP, een stijging ten opzichte van 8.9% het jaar ervoor. In 1990 was het 12.1%. In de jaren 1980 stegen de kosten van de gezondheidszorg en daalde het percentage mensen dat verzekerd was door een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering. De geneeskunde veranderde als reactie op deze veranderingen in de kosten van medicijnen en de manier waarop deze werden betaald. De eerste golf van HMO's kwam op de markt en een combinatie van angst en hebzucht van artsen begon de zaken te verstoren. Het was duidelijk dat de artsen de patiënt niet langer controleerden, aangezien verzekeringsplannen werkgevers vooraf betaalde opties boden, waarmee de richtingen werden vastgelegd die de patiënt gedwongen werd te volgen.

Ondernemende ziekenhuizen veroverden eerst de huisartsen door hen incentives te bieden zoals ziekenhuisartsen om voor hun patiënten te zorgen. Door een combinatie van dergelijke groei en consolidatie van ziekenhuizen in grote conglomeraten en verzekeringsnetwerken, waren de artsen niet langer het toegangspunt voor de patiënten. Toen de huisartsen eenmaal waren opgesloten, waren de specialisten vrijwel overgeleverd aan deze netwerken.

De Medische Mezoi verdampte bijna van de ene op de andere dag. Ziekenhuispersoneel was niet langer onafhankelijk. Medische stafofficieren werden louter boegbeelden en namen Chief Medical Officers in dienst die de echte bestuurlijke macht op zich namen. Het model van de Romeinse Republiek was voorbij. Het was nu de Romeinse rijk. Er waren twee klassen artsen: de weinige leden van de elite adel die deel uitmaakten van de netwerken en de lijfeigenen die deden wat hen gezegd werd.

Begrijp me niet verkeerd. De artsen verdienden nog steeds een goed inkomen, maar de motivators die Dan Pink beschreef, waren over het algemeen Autonomie, Meesterschap en Doel, werden systematisch uit beeld gestript. Het enige dat overbleef was de financiële beloning, en die was afhankelijk van degenen die de arts in dienst hadden. Artsen die dachten dat hun expertise hen zou beschermen tegen deze veranderingen, kregen een schok toen hun verwijzende bronnen hen vertelden dat ze hun diensten niet langer konden gebruiken omdat ze een arts in dienst hadden die “hetzelfde kon doen.”

Dat was natuurlijk een drogreden. Ze hebben misschien wel een arts in dienst die dezelfde functiebeschrijving heeft, maar ze hebben misschien niet dezelfde expertise. Maar dat maakte eigenlijk niet uit. Een van de gevolgen van de devaluatie van Meesterschap was het idee dat alle "aanbieders", of het nu verpleegkundigen, technici of artsen waren, hetzelfde waren. Ze waren als elektriciteit die de beheerder in het stopcontact kon steken om te verkrijgen. Professionals in de gezondheidszorg waren plotseling een last in plaats van een aanwinst! Ik herinner me dat de beheerder van de cardiologie-"lijn" bij een ziekenhuisnetwerk op een conferentie uitlegde: "Ik zou winst hebben gemaakt als het niet was geweest voor de ####ed artsen!"

Stel je voor dat een soortgelijk paradigma zou worden opgelegd aan advocaten of accountants. Stel je voor dat alle restaurants door een overkoepelende “Hospitality Board” gedwongen zouden worden om hetzelfde te rekenen voor een generieke “maaltijd” of als alle hotelaccommodaties hetzelfde vergoed zouden krijgen, ongeacht de voorzieningen. Dat zou natuurlijk nooit gebeuren. De consument zou het nooit tolereren. Maar in de gezondheidszorg is het de regel, deels vanwege de moeilijkheid om het “product” te zien.

Nou ja, we hebben in ieder geval de torenhoge kosten voor gezondheidszorg gestopt, toch? Nee! In 2020 steeg het aandeel van het BBP dat aan gezondheidszorg werd besteed naar 19.5%. Dat was een stijging van 56% ten opzichte van 1981! Was er een gelijktijdige stijging van 56% in patiënttevredenheid? Een stijging van 56% in tevredenheid of een stijging van 56% in gezondheid?

Ik was niet immuun voor deze gigantische veranderingen. Ik merkte dat ik harder moest werken voor minder compensatie. Een groot deel van mijn werk was met traumapatiënten die vaak geen verzekering hadden. Vroeger, toen ik goed werd gecompenseerd voor mijn electieve patiënten, kon ik dit verlies opvangen, maar nu werd het bijna onmogelijk om dat te blijven doen.

Om het nog erger te maken, toen de meeste van mijn collega's stopten met het aannemen van noodoproepen, kwamen al deze traumagevallen op mij neer. Ik moest patiënten die een electieve vergoeding betaalden afzeggen om ruimte te maken voor operaties aan patiënten die helemaal geen verzekering hadden. Het werd onhoudbaar en ik accepteerde een positie als hoogleraar oogheelkunde aan een medische school, waardoor ik mijn actieve praktijk kon voortzetten totdat een hernia mijn carrière als chirurg beëindigde vanwege gevoelloosheid en zwakte in mijn dominante hand. 

Er waren nog steeds groepen artsen die hun lot konden bepalen, maar ze werden gedwongen om het klassieke beroep van het verzorgen van zieke patiënten te verlaten. Veel medisch specialisten begonnen met het leveren van Conciërgezorg waarin ze zorg verleenden voor een maandelijks bedrag. Omdat dit alleen voor kantoorbezoeken was, liepen ze geen risico op catastrofale zorg of operaties in het ziekenhuis. In mijn eigen vakgebied, Oculoplastische & Orbitale Chirurgie, maakten de besten en de slimste een dramatische verschuiving naar esthetiek. Cosmetische chirurgie, fillers en verbeteringen werden allemaal een prominenter onderdeel van hun diensten, vooral als ze vrij wilden blijven van werkgelegenheid bij een ziekenhuis, kliniek of netwerk. 

In 2020 was het toneel volledig klaar voor de Grote ethische ineenstorting. Covid, en nog nauwkeuriger, onze reactie erop, duwde het systeem over de rand. De meerderheid van de artsen die daadwerkelijk voor zieke patiënten zorgden, waren ofwel direct in dienst van, of werden gedwongen om de dictaten van, een klasse van bestuurders te gehoorzamen. De Medische Mezoi bestond alleen in het geheugen, en veel nieuwere artsen hadden het helemaal nog nooit meegemaakt! Medische Mezoi, die in het verleden misschien wel in staat waren om rationaliteit in het plaatje te brengen, stonden tegenover een verenigd front van Big Pharma, Big Government en de al lang gedomineerde Big Organised Medicine. 

Artsen gehoorzaamden nu de richtlijnen van hun Chief Medical Officers of Deans, omdat hun levensonderhoud ervan afhing. Cognitieve dissonantie vormde een barrière om zelfs maar te overwegen dat de dictaten van de overheid niet op feiten waren gebaseerd. Degenen die het er niet mee eens waren, werden verpletterd in acties die, in hun professionele strengheid, deden denken aan de Romeinse reactie op de Slavenopstand van Spartacus. 

Het terugdraaien of zelfs afzwakken hiervan zal een monumentale taak zijn. Net zoals het creëren van dit monster jaren duurde en grotendeels te wijten was aan overheidsregulering, zo zal ook de remedie dat doen. Het veranderen van een deel van dit Complex adaptief systeem zal waarschijnlijk anderen treffen. Onbedoelde gevolgen kunnen de zaken erger maken. Het zal de gezamenlijke inspanningen vergen van artsen, verpleegkundigen, medisch en verpleegkundig docenten, ziekenhuisadministrateurs, experts in gezondheidsbeleid, economen, etc.

ALLES zal nodig zijn begrijpen Ingewikkeldheid en dit niet alleen benaderen als een Ingewikkeld probleem. Ze zullen naar de totaliteit van het probleem moeten kijken en het niet alleen vanuit hun eigen beperkte perspectief moeten zien. Ze moeten begrijpen dat het stellen van de juiste vraag net zo belangrijk is als het vinden van het juiste antwoord. Te vaak hebben we gehandeld op basis van het juiste antwoord op het verkeerde probleem en de zaken erger gemaakt.

Eén ding is echter zeker: ten eerste de door de overheid gesponsorde oplegging van diversiteit, gelijkheid en inclusie moet worden geëlimineerd. Zoals Victor Davis Hanson wijst erop, dit zijn absolute ankers voor het functioneren van een levensvatbaar burgerschap (inclusief een MEDISCHE Burgerschap) en middenklasse. Dit zal alleen worden gedaan door een politieke verandering in dit land. Het is ironisch om te bedenken dat de meest significante vooruitgang in de volksgezondheid in 2024 niet in handen van artsen, wetenschappers, epidemiologen of volksgezondheidsexperts kan zijn, maar in de handen van de kiezers van dit land.

Tegen de tijd dat u dit leest, weten we of dat überhaupt mogelijk is…